STEMI/NSTEMI

Acute Coronary Syndrome

• มาทุกครั้ง ต้อง R/O Aortic dissection เสมอ >>>> ดู CXR ว่ามี widening mediastinum มั้ย เพราะ มันจะกด RCA ทำให้เกิด inferior wall STEMI

Approach line

• ST Elevated or New BBB

• Non-ST Elevated

  • Troponin I rising ---> NSTEMI

  • Troponin I not-rising ---> Unstable angina

 ประเภทของ STEMI

1. Inferior wall STEMI (II,III,aVF ~ I,aVL)

2. Anterior wall STEMI (V3,V4)

3. Posterior wall STEMI

4. Lateral wall STEMI (I,aVL,V5,V6 - II,III,aVF)

5. Septal wall STEMI (V1,V2)

6. Inferior wall STEMI + RV infarction (V2R-V6R)

   • ดังนั้นถ้าพบว่าเป็น inferior wall จึงต้องทำ V2R V3R ทุกราย (โดยเฉพาะ STE in lead III ที่ยกสูงกว่่าใน lead II)

   • เกิดจาก Rt. ventricular branch of Rt.coronary artery

7. Inferior wall STEMI + Posterior wall MI (V7-V8-V9 -V12)

   • ทำเมื่อมี ST depression ใน anterior leads

   • เกิดจาก Posterior descending branch of Rt.coronary artery

Order One day

• EKG 12 lead

• BP 4 Extremities

• ถามประวัติ Contraindication for SK

• ถาม Pt. accept SK มั้ย

• ถาม on set angina < 30 min มั้ย

• ถาม drug allergy

• จอง ICU / SUB ICU

• Medications

  • ASA (300 mg) 1 tab เคี้ยวแล้วกลืนทันที
    162 - 325mg ; ชนิด non-enteric coated

  • Clopidogrel (Plavix®) 75 mg 4 tabs po stat (300-600mg)
    or Ticagrelor or Prasugrel

    • ถ้า อายุ > 75 ปี กิน 1 tab (ใช้ในกรณี STEMI เท่านั้น)
      แต่ถ้า NSTEMI ไม่ว่าอายุเท่าไหร่ ให้ 300 mg เลย

  • Streptokinase 1.5 ล้าน U + 0.9%NaCl 100 mL IV drip in 60 min 

  •  if SpO2< 90 --> O2 cannular 3-5 LPM keep SpO2 >= 90-95%

  • Isosorbidedinitrate(ISDN) 5 mg 1 tab SL stat (กรณี BP > 90/60 ให้ได้)
    อย่าให้ใน RV infarction ให้ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที

• Lab

  • CBC, BUN, Cr, Elyte

  • PT, PTT, INR

  • DTX

  • FBS

  • Lipid profile

  • LFT

  • Anti-HIV, Anti-HCV, HBsAg (if จะทำ CAG+PCI)

  • CXR Port

  • Trop I stat

  • On IV (เลือกแขนซ้ายก่อน)

Continue day

• ASA(81) 1 x 1 po pc

• Clopidogrel(75) 1 x 1 po pc

• Enoxaparin (1mg/kg or 0.01mL/kg) MAX 0.6 mL SC

  • if CrCl >= 30 ให้ q 12 hr

  • if CrCl < 30 ให้ q 24 hr

ข้อห้าม SK

1. Hemorrhagic stroke

2. Ischemic stroke ในช่วง 3 เดือน(ACC/AHA) 6 เดือน (ESC)

3. Brain tumor

4. AVM

5. S/P Major operation in 3 wk (ESC)

6. S/P Brain or spinal cord sx /Traumatic injury in 2 month

7. Head / Face injury in 3 month

8. UGIH / LGIH in 1 month

9. Bleeding disorder (INR > 2)

10. Suspected Aortic dissection

11. เคยได้รับการสอดเข็มเข้าไปในส่วนของร่างกายที่กดเลือดไม่ได้ เช่น LP, liver biopsy in 1 day

12. Uncontrolled hypertension (>180/110 mmHg)

13. เคยได้ SK ใน 1 month