Living Will หนังสือแสดงเจตนาเกี่ยวกับ การรักษาพยาบาลในวาระสุดท้ายของชีวิตฉบับประชาชน โดย FM CMU

Ref. https://w1.med.cmu.ac.th/family/wp-content/uploads/2019/08/LW-Pt.pdf

Living will (หนังสือแสดงเจตนา) คือเอกสารที่บุคคลแสดงเจตนาล่วงหน้า ไม่ประสงค์จะรับการรักษาพยาบาลที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดชีวิตในวาระสุดท้ายของชีวิต หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย. การทำ Living Will เป็นสิทธิของผู้ป่วยตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 12

ใครทำได้บ้าง

1. ผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป และมีสติสัมปชัญญะดี พอที่จะสื่อสารได้ตามปกติ สามารถเขียนหนังสือแสดงเจตนาได้ด้วยตนเอง
   (ต่ำกว่า 18 ปี สามารถทำ หนังสือแสดงเจตนาได้ หากได้รับความยินยอมจากบิดา มารดา ผู้ปกครอง หรือผู้อุปการะเลี้ยงดู) โดยจะทำ ณ สถานที่ใดก็ได้ แต่เพื่อความรอบคอบในการทำ หนังสือแสดงเจตนา ควรขอคำแนะนำจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุข 

2. กรณีที่ผู้แสดงเจตนาไม่สามารถเขียนหนังสือเองได้ สามารถให้ผู้อื่น ช่วยเขียนหรือพิมพ์ข้อความแทนได้ โดยระบุชื่อ นามสกุล หมายเลขบัตรประจำตัว ประชาชนของผู้เขียนไว้ด้วย และลงชื่อหรือพิมพ์ลายนิ้วมือของผู้แสดงเจตนา ในกรณีพิมพ์ลายนิ้วมือให้มีพยานลงนามรับรองลายนิ้วมือนั้น 2 คน 

3. การทำหนังสือแสดงเจตนาควรมีพยานรู้เห็นด้วย เพื่อประโยชน์ในการยืนยันเนื้อหากรณีที่มีข้อสงสัยเรื่องความถูกต้อง โดยพยานจะเป็นใครก็ได้ เช่น สมาชิกในครอบครัว คนใกล้ชิดที่ไว้วางใจ หรือผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุข อย่างไรก็ตาม การทำ หนังสือแสดงเจตนาไม่จำ เป็นต้องมีพยานก็ได้ 

4. ข้อมูลที่ต้องระบุในหนังสือแสดงเจตนาให้ครบถ้วน ได้แก่ 

   • ชื่อ นามสกุล อายุ หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน และ หมายเลขโทรศัพท์ ของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา 

   • วัน เดือน ปี ที่ทำ หนังสือแสดงเจตนา 

   • ประเภทของบริการสาธารณสุขที่ไม่ต้องการจะได้รับ เช่น การปั๊มหัวใจ การใส่ท่อช่วยหายใจ 

   • ชื่อ นามสกุล อายุ หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของพยาน และความเกี่ยวข้องกับผู้ทำ หนังสือแสดงเจตนา 

   • อาจระบุชื่อบุคคลเพื่อทำหน้าที่อธิบายความประสงค์ที่แท้จริงของผู้ทำ 

   • หนังสือแสดงเจตนาที่ระบุไว้ไม่ชัดเจน บุคคลผู้ถูกระบุชื่อดังกล่าวต้องลงลายมือชื่อ และหมายเลขบัตรประชาชนไว้ในหนังสือ แสดงเจตนาด้วย 

   • อาจระบุรายละเอียดอื่น ๆ เช่น ความประสงค์ในการเสียชีวิต ณ สถานที่ใด ความประสงค์ที่จะได้รับการเยียวยาทางจิตใจ และการปฏิบัติตามประเพณี ความเชื่อทางศาสนา “ทำแล้วอย่าลืมแจ้งให้คนรอบตัวร่วมรับรู้เพื่อช่วยสื่อสาร”

วาระสุดท้ายของชีวิต 

หมายถึง ภาวะอันเกิดจากการบาดเจ็บหรือโรคที่ไม่อาจ รักษาให้หายได้ และนำไปสู่การตายอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ในระยะเวลาอันใกล้ (subjective) รวมถึง ภาวะที่มีการสูญเสียความสามารถในการรับรู้และติดต่อสื่อสารอย่างถาวร หรือที่ เรียกกันว่า เจ้าชาย/เจ้าหญิงนิทรา ซึ่งไม่นับรวมถึงการเจ็บป่วยเฉียบพลันหรืออุบัติเหตุ

หัตถการใน Living will

1. การกู้ชีพโดยการปั๊มหัวใจ รวมถึงการกระตุ้น (ช็อค) ด้วยไฟฟ้า ( CPR with defibrillation)

ข้อบ่งชี้ ทำเมื่อหัวใจหยุดเต้นกะทันหัน เพื่อช่วยฟื้นการทำงาน ของระบบไหลเวียนเลือด 

วิธีการ ใช้มือกดบริเวณหน้าอกของผู้ป่วยที่ตำแหน่งเดิม ด้วยความแรง เร็วและต่อเนื่อง อาจทำควบคู่ไปกับการใช้เครื่องกระตุ้น ด้วยไฟฟ้า จนกว่าจะมีการเต้นของหัวใจ หากผู้ป่วยไม่ตอบสนอง ภายใน 30 นาที ทีมผู้รักษาจะยุติการปั๊มหัวใจ 

ข้อเสีย อาจเกิดกระดูกซี่โครง / กระดูกทรวงอกร้าว หรือหัก กระดูกที่หักอาจทำอันตรายต่ออวัยวะที่อยู่ใกล้เคียง เช่น ปอด และหัวใจได้

ในผู้ป่วยระยะท้าย พบว่า โอกาสที่หัวใจจะกลับมาเต้นมีน้อย และถึงแม้หัวใจจะกลับมาเต้นได้ ก็มีแนวโน้มที่คุณภาพชีวิตจะแย่ลง

2. การใส่ท่อช่วยหายใจผ่านหลอดลม (ET tube)

ข้อบ่งชี้ ส่วนใหญ่ทำเมื่อเกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน 

วิธีการ แพทย์จะสอดท่อพลาสติกเข้าทางปาก ผ่านกล่องเสียง ไปยังหลอดลม และต่อท่อนั้นเข้ากับเครื่องช่วยหายใจ 

ข้อเสีย กระบวนการใส่ท่อช่วยหายใจจะทำให้ผู้ป่วยได้รับความเจ็บปวดและ อาจก่อให้เกิดอันตรายต่ออวัยวะข้างเคียง นอกจากนี้ผู้ป่วยจะมีท่อคาอยู่ในช่องปาก และลำคอ ทำให้ไม่สามารถพูด หรือรับประทานอาหารได้ อื่น ๆ โดยทั่วไปเมื่อรักษาสาเหตุของภาวะหายใจล้มเหลว ปอดจะค่อย ๆ กลับมาทำงานตามปกติ และสามารถถอด ท่อช่วยหายใจได้ แต่ภาวะหายใจล้มเหลวในผู้ป่วยระยะท้าย อาจเกิดจากสาเหตุที่ไม่สามารถรักษาได้ จึงมีแนวโน้มที่ จะต้องใส่ท่อช่วยหายใจไปจนถึงตอนเสียชีวิต หรือ หากใส่นานกว่า 2 สัปดาห์จะต้องมีการเจาะคอตามมา

3. การเจาะคอเพื่อใส่ท่อช่วยหายใจ (tracheostomy tube)

ข้อบ่งชี้ ส่วนใหญ่ทำเมื่อใส่ท่อช่วยหายใจทางปากเป็นระยะเวลา มากกว่า 2 สัปดาห์ หรือมีการอุดตันของทางเดินหายใจส่วนบน 

วิธีการ ผ่าตัดภายใต้การดมยาสลบ เพื่อใส่ท่อช่วยหายใจจากผิวหนัง ด้านหน้าของลำคอเข้าที่หลอดลมโดยตรง 

ข้อเสีย มีความเสี่ยงในการดมยาสลบ และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการ ผ่าตัด เช่น มีการบาดเจ็บของเส้นเลือด เส้นประสาท มีลมรั่วเข้าปอด หรือเกิดการติดเชื้อได้ นอกจากนี้หลังฟื้นตัวจากการผ่าตัด ผู้ป่วยอาจต้องเรียนรู้วิธีการพูด และการรับประทานอาหารด้วย อื่น ๆ ต้องมีคนช่วยดูดเสมหะ และดูแลเรื่องการทำความสะอาด แผลบริเวณที่เจาะคอ รวมถึงการนำท่อหลอดลมคอมาล้า

4. การให้ยากระตุ้นระบบไหลเวียนเลือดเมื่อความดันโลหิตต่ำ  (inotrope)

ข้อบ่งชี้ ให้เมื่อความดันโลหิตต่ำ เพื่อช่วยกระตุ้น ระบบไหลเวียนเลือด 

วิธีการ ให้ยาทางหลอดเลือดดำ 

ข้อเสีย อาจทำให้อวัยวะส่วนปลายขาดเลือด จนเกิดเนื้อตายได้ 

ในผู้ป่วยระยะท้าย เมื่อโรคแย่ลง ความดัน จะค่อย ๆ ต่ำลงตามธรรมชาติ การให้ยากระตุ้นระบบไหลเวียนเลือด จะมีผลเพียงชั่วคราวเท่านั้น

5. การใส่สายยางให้อาหารทางจมูก (NG tube)

ข้อบ่งชี้ ใส่เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานทางปากได้เพียงพอ เพื่อให้อาหารเหลวและยา 

วิธีการ ใส่สายยางทางรูจมูกลงไปในกระเพาะอาหาร 

ข้อเสีย อาจรู้สึกระคายเคืองจมูกและคอ และต้องเปลี่ยนสายทุก 2-4 สัปดาห์

ในผู้ป่วยระยะท้าย ความต้องการ อาหารจะลดลงตามธรรมชาติ จึงแนะนำ ให้รับประทานเท่าที่ได้

6.การใส่สายให้อาหารทางหน้าท้อง (Gastostomy)

ข้อบ่งชี้ ใส่เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานทางปาก เป็นเวลานาน เพื่อให้อาหารเหลวและยา 

วิธีการ มีทั้งการผ่าตัดทางหน้าท้อง และการส่องกล้อง ทางเดินอาหาร เพื่อใส่สายเข้ากระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็ก 

ข้อเสีย อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น แผลติดเชื้อ หรือ มีการรั่วซึมรอบๆ สาย รวมถึงอาจมีอาการท้องผูก ท้องเสีย ท้องอืด คลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น อื่น ๆ ต้องทำความสะอาดแผล ดูแลสายยางให้อยู่ใน ตำแหน่งที่เหมาะสม ป้องกันไม่ให้สายอุดตัน และไปเปลี่ยนสายเป็นระยะ

7. การให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ  (IV ABO)

ข้อบ่งชี้ ให้เมื่อมีการติดเชื้อในร่างกาย 

วิธีการ ให้ยาทางหลอดเลือดดำ

ข้อเสีย ได้รับความเจ็บปวดขณะเจาะหลอดเลือดดำและระหว่างการให้ยา

ผู้ป่วยที่ใกล้เสียชีวิต อาจตอบสนองต่อยาฆ่าเชื้อลดลง

8. การให้สารน้ำหรือสารอาหารทางหลอดเลือดดำ (IV hydration and TPN)

ข้อบ่งชี้ ให้เมื่อไม่สามารถดื่มน้ำหรือรับอาหาร ผ่านระบบทางเดินอาหารได้ 

วิธีการ ให้น้ำหรือสารอาหารทางหลอดเลือดดำ

ข้อเสีย อาจทำให้บวมหรือเหนื่อยมากขึ้นได้ อื่น ๆ ในผู้ป่วยระยะท้ายมักเจาะหลอดเลือดดำได้ยาก จึงอาจต้องเจาะหลายครั้ง

9. การใส่สายสวนหลอดเลือดดำ ใหญ่บริเวณคอ  (Central line)

ข้อบ่งชี้ เพื่อให้ยาบางชนิดหรือสารอาหารที่มีความเข้มข้นสูง และเพื่อประเมินปริมาณน้ำในร่างกาย 

วิธีการ ฉีดยาชาเฉพาะที่ และใส่สายสวนที่หลอดเลือดดำใหญ่ บริเวณคอ 

ข้อเสีย อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น มีลมรั่วหรือเลือดออก ในช่องเยื่อหุ้มปอด หลอดเลือดดำอุดตัน มีการบาดเจ็บของหลอดเลือดแดง หรือเกิดการติดเชื้อได้

10. การฟอกไต เมื่อไตวาย (Hemodialysis)

ข้อบ่งชี้ ทำเมื่อมีภาวะไตวายเฉียบพลันหรือไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย เพื่อกำจัดของเสียและปรับสมดุลน้ำและเกลือแร่ในร่างกายให้ใกล้เคียงปกติมากที่สุด 

วิธีการ มี 2 วิธี คือ 

- การฟอกไตทางช่องท้อง ต้องผ่าตัดฝังท่อล้างไตเข้าไปในช่องท้องก่อน จากนั้น ผู้ป่วยจะมีสายติดไว้ที่ท้องตลอด และต้องใส่น้ำยาล้างไต 2 ลิตร ค้างไว้ในช่องท้อง รอบละ 4-6 ชั่วโมง ทำวันละ 4 รอบ 

- การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ต้องผ่าตัดทำเส้นฟอกเลือดก่อน และผู้ป่วย จะถูกแทงเข็ม 2 เข็มทุกครั้งที่ฟอก การฟอกใช้เวลาครั้งละ 4 ชั่วโมง โดยทั่วไปจะทำ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ 

ข้อเสีย เสี่ยงต่อการติดเชื้อ และขณะฟอกไตอาจมีความดันโลหิตต่ำ หรือ หัวใจเต้นผิดจังหวะได้ 

ในผู้ป่วยระยะท้าย การฟอกไตเป็นการกำจัดของเสียในเลือดเพียง ชั่วคราวเท่านั้น ไม่สามารถทำให้ไตกลับมาทำงานได้ตามปกติ