Primary survey
A: can talk, no c-spine tender
B: clear both lung, CCT neg
C: no active bleed, PCT neg, abd : soft not tender
D: E4V5M6, pupil 3 mm RTLBE , motor V all , sensory intact
E: no steping
HEENT:
FAST neg (21:00)
CT brain NC : no ICH
CXR : no Fx rib . no pneumohemothorax
Pelvis: no fx
Foleys : yellow urine
EKG : NSR, no STT change
Film :
#MHI mod risk
Admit observe neuro sign
Laceration wound
VS stable
1 survey: pass
HEENT: LW 1 cm lt scalp
Ext: LW 1 cm Rt knee, full ROM, N/V intact
#LW
Last TT > 5 yr
Suture + TT booster
CFX
Boy 13 yo, no UD
45 min PTA หกล้ม มือซ้ายกระแทกพื้น ปวดบวมข้อมือซ้าย ข้อมือผิดรูป กำมือไม่ได้
VS stable
Lt wrist: deformity, no external wound, tenderness at DER, limit ROM of wrist+finger due to pain, N/V intact
Film both wrist:
#Cfx both bone Lt wrist
on SAS Lt forearm
cefazolin 1 gm iv stat, NPO+ Lab pre op+NSS rate 80 ml/hr
tetanus 0.5ml im booster*I dose
NPO time:
Anaphylaxis
Male 27 yo, no UD, no hx allergy
30 min PTA ขณะนอนอยู่มีผื่นแดงขึ้นตามตัว แน่นหน้าอกหายใจลำบาก อาเจียน 2 ครั้ง ไม่มีถ่ายเหลว/ปวดท้อง ไม่มีหน้ามืดเป็นลม
Deny กินอาหารผิดแปลกจากเดิม/แมลงกัด
T BP 128 /85 HR SPO2
Lung : clear, no wheezing
Abdomen : soft, not tender
Ext : generalize MP rash + pruritus
#Anaphylaxis (GI + Rash)
Admit observe clinical + symptomatic treatment
Sepsis
Female 76 yo , UD HT, DLP
1 d PTA ไข้ ไอน้ำมูกเจ็บคอ ไม่มีอาเจียน/ปวดท้อง/ถ่ายเหลว/ปัสสาวะแสบขัด
T40 BP147/79 HR80 RR30 spo2 98%
HEENT: no pale , no exudative tonsilitis
RS: clear both lung
CVS: CRT< 2 sec
Abd: soft, not tender
Ext: no rash/edema
CXR:
EKG:
Dtx:
#Sepsis
-On ETT No 7 marked 22
-Cef3 2 gm iv stat + septic WU
-0.9% NSS 1000 ml iv rate 80 ml/hr
COPD AE
Male 73 yo, UD: COPD
1 wk PTA หายใจเหนื่อยมากขึ้น ไอเสมหะมากขับออกไม่ได้ ไม่มีไข้ no orthopnea/PND/เจ็บอก ปัสสาวะออกดี ไม่มีขาบวม
T40 BP147/79 HR80 RR30 spo2 98%
HEENT: not pale
Lung: wheezing BL
CVS: normal s1s2, no murmur, regular
Ext: no pitting edema
CXR: Hyperaeration, no new infiltration
EKG: NSR, no STT change
ATK:
#COPD AE with LRTI with ARF
on ETT NO. 7.5 mark 23 --> ETT proper
septic WU + empiric ABO : cef3 2 gm iv stat + fentanyl 50 mcg iv stat, แนบ lab/CXR/EKG
0.9% NaCl iv rate 80 ml/hr, retain NG,foleys
Srtoke
Male 53 yo, no UD, no smoking/alocohol drinking
last well seen 17.30
30 min PTA (onset 23.30น 29/6/65) ขณะนอนพัก ซีกซ้ายอ่อนแรง+ชาขึ้นมาทันที ยกแขนลำบาก ปากเบี้ยวซ้าย พูดไม่ชัด ไม่มีเจ็บอกใจสั่น
T37 BP203/136 Spo2 98%
HEENT: no pale
Neuro : E4V5M6, pupil 3 mm RTLBE, full EOM, no nystagmus, no facial palsy/dysarthria, motor V all , sensory intact, no pronator dript, reflex 2+ all, FTN no sway
Dtx:
CXR: no new infiltration
EKG : NSR rate 90, no STT change
CT brain NC :
# Rt basal ganglion hemorrhage
Consult Neuro sx อ.อุปพัทธ์ plan conservative treatment + control BP , if score drops or clinical change ให้ติดต่ออีกทีค่ะ
keep BP<140/90
STEMI
Male 55 yo, UD: HT, deny smoking/alocohol drinking
12.00 น. เจ็บแน่นหน้าอกเหมือนมีอะไรมาทับ PS 10/10 เหงื่อแตกใจสั่น ไม่มีหายใจเหนื่อย นอนหนุนหมอน 1 ใบ, no PND ไม่มีขาบวม ไม่ไข้ ปัสสาวะออกดี
At รพ. แม่สาย PS 4/10
VS stable
HEENT: not pale
RS: Clear and equal BSBL
Heart: Regular rhythm, normal s1s2, no murmur
Ext: No edema
CXR: No infiltration, cardiomegaly
EKG: STE II,III,AVF, reciprocal change STD at V2-V6, no STT change V7-9, STE V3R-V4R
- ASA (V) 1 tab chewing stat
- plavix (75) 4 tab oral stat
- SK 1.5 mU + nss 100 ml iv drip in 1 hr
AOC/Hypoglycemia
Female 56 yo, UD DM, HT, DLP
last well seen 6.00น. ตื่นมาเข้าห้องน้ำ
8..30น. ญาตไปพบปลกไม่ตื่น ไม่มีอุจจาระปัสสาวะราด ไม่มีไข้/URI/AGE ก่อนหน้า กินข้าวได้ปกติ กินยาDMก่อนนอน
At ER ตื่นดี
T36.6 BP119/69 RR20 spo2 96%
HEENT : no pale
RS : clear both lung
CVS : CRT< 2 sec
Abd : soft, not tender
Ext : no edema
Neuro : E1V1M1 , dtx 45mg% --> หลังได้ glucose E4V5M6 pupil 3 mm RTLBE , motor V all , sensory intact
dtx next 30 min--> 199mg%
CXR: no infiltration
EKG: NSR, no STT change
#Symptomatic hypoglycemia
-admit iv glucose
HF
Female 50 yo, UD: CHF
1 wk PTA หายใจเหนื่อยขณะเดินในบ้าน
1 d PTA หายใจเหนื่อยมากขึ้น orthopnea/PND ไอเสมหะ ไม่มีไข้ ไม่มีเจ็บอก/ใจสั่น จำกัดน้ำ 1L/day ปัสสาวะออกดี ไม่มีขาบวม
T36.7 BP139/91 HR80 RR32 Spo2 98%
HEENT: not pale
CVS: normal s1s2, no murmur, regular
Lung: crepitation both lung
Ext: pitting edema 1+ both
CXR: cardiomegaly, bilateral pulmonary edema
EKG: NSR 75 bpm , No STT change
Echo bedside : good LVEF by eyeballs, no pericardial eff
dtx 111
#ADHF
lasix 40 mg iv stat
admit iv diuretic+ o2 support
ESRD
Female 60 yo, U D: ESRD no RRT
2 d PTA หายใจเหนื่อยมากขึ้น ไอเสมหะ ไม่มีไข้ ไม่มีเจ็บอก/ใจสั่น ไม่ได้จำกัดน้ำ ปัสสาวะออกวันละประมาณ 1 แก้วน้ำ เท้าบวม2ข้าง
T36.7 BP197/126 HR120 RR40 SPO2 89%RA
HEENT: pale conjunctivae
Lung: crepitation both lung
Ext: pitting edema 2+
CXR: bilateral pulmonaey edema , fluid in minor fissure, ETT proper
EKG: sinus tachycardia rate 110 bpm , no STT change
#ESRD with volume overload
#HT urgency
#hyperkalemia
#metabolic acidosis
lasix 80 mg iv stat
Paracetamol overdosed
Female 11 yo, no UD
3hr PTA (6.00 น.) เครียดเรื่องแฟนคบซ้อน กินยาพาราประมาณ 20กว่าเม็ด ตั้งแต่6.00-6.30 (กินทีละเม็ด) หลังกินปวดศีรษะ ปวดท้อง ไม่มีอาเจียน/ถ่ายเหลว/เจ็บอก/ใจสั่น at ER รู้สึกตัวดี ไม่เคยทำมาก่อน
T36.7
HEENT: not pale, no jx
CVS: normal s1s2, no murmur, CRT < 2sec
Lung: clear both lung
Abd: soft,not tender
Ext: no edema
Neuro: E4V5M6, pupil 3 mm RTLBE, motor V all, sensory intact
NG: blue content (พาราเม็ดสีฟ้าขาว) à lavarge 1000 ml clear
#Paracetamol overdose
NG lavarge+ Activated charcoal via NG + NAC
CBC Bun cr elyte LFT PT/PTT/INR
Gross hematuria
Male 66 yo, UD BPH
1 wk PTA มีปัญหา urinary retention ได้ retain foley's catheter ปัสสาวะออกดี สีเหลืองใส
2 hr PTA ขณะนอนอยู่ สังเกตเห็นปัสสาวะเป็นเลือดคาสาย ปวดท้องน้อย ไม่มีไข้ ไม่ปวดบั้นเอว , deny hx trauma
T36.7 BP197/126 HR120
HEENT: no pale conjunctivae
Abdomen: soft, tender at suprapubic, no CVA tender, no palpable mass
Foley's: gross hematuria
US bedside: seen blood clot in urinary bladder
UA: RBC > 100, WBC 0 , blood 2+
# Gross hematuria
consult uro sx พ.กฤษณะ รับ refer ค่ะ
Febrile convulsion
Girl 1 yo, no UD
30 min PTA ไข้ ชักเกร็งกระตุกทั้งตัว 2นาทีจากนั้นซึมลง 1นาที ขณะชักเรียกไม่รู้สึกตัว ปัสสาวะราด จากนั้นตื่นดี
At Er ตื่นดี เคยเป็นไข้ชักมาก่อน2ครั้ง, ไม่มีโรคชักในครอบครัว
T38.2 RR 24 HR126 spo2 96%
HEENT: no exudative tonsillitis
Neuro: E4V5M6 , pupil 3 mm RTLBE, stiffness of neck neg, equal movement both side
CVS: CRT < 2 sec
Lung: clear both lung
Abd: soft , not tender
Ext: no rash
dtx 169
CXR: no infiltration
#Febrile convulsion (3rd episode)
#AGE
septic w/u +Observe NS+ชัก
Pneumonia Ped
Boy 2 yo, no UD
1 d PTA ไข้ หายใจเหนื่อยมากขึ้น ไอมากจนอาเจียน ไม่มีถ่ายเหลว ตื่นดี ไม่ซึม กินได้น้อย
Deny hx asthma in family, ไม่เคยหอบพ่นยา
T39.1 HR120 RR50 spo2 97%
HEENT: no exudative tonsilitis
RS: crepitation both lung, tachypnea
CVS: normal s1s2, no murmur, CRT< 2 sec
Abd: soft, not tender
Ext: no rash
Neuro: E4V5M6, equal movement both side
CXR: perihilar infiltration
ATK: neg
#Pneumonia
admit iv ABO+ O2support
Seizure + Burn
Female 38 yo, UD epilesy ชักหลายครั้งไม่เคยรักษา
30 min PTA (13.00น) เพื่อนบ้านเห็นชักเกร็งกระตุกทั้งตัว 1-2นาที ไม่รู้สึกตัว ซึมลง 10นาที จากนั้นตื่นดี เดินได้ ไม่มีปากเบี้ยวพูดไม่ชัด ขณะชักล้มโดนเตาอั้งโล่ มีแผลถูกไฟลวกที่ก้น แขนและขา ปวด
status เดิมเดินได้ พูดได้ปกติ
T36
HEENT: no pale
Neuro: E4V5M6 , pupil 3 mm RTLBE, motor V all, no numbness, reflex2+
Lung: clear both lung
Abd: soft , not tender
CVS: normal s1s2, no murmur, CRT< 2 sec
Ext : 2nd degree burn at both buttock+both elbow+rt calf+rt lower back
#GTC seizure R/O Epilepsy
CT brain NC E
NF
Male 71 yo, UD DM
3 d PTA พ่นยาฆ่าหอย จากนั้นมีแผลบริเวณขาซ้าย ปวดบวมแดง มีตุ่มน้ำขึ้น ไม่มีไข้
T38 BP 82/50 HR120
HEENT: no pale
Lung: clear both lung
Ext: Lt leg redness + swelling+ hemorrhagic bleb at Lt leg
#NF Lt Leg with sepsis
Appendicitis
Female 37 yo ,no UD, no Hx sx
(8.30น.) 10 hr PTA ปวดท้องทั่วๆ
(15.00น.) 3 hr PTA ย้ายมาปวดด้านขวาล่าง PS = 3-4 มีไข้ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน/ถ่ายเหลว ไม่เบื่ออาหาร ไม่มีปวดปัสสาวะ
T37.3
HEENT ; not pale conjunctivae, anicteric sclera
Abd : Tender RLQ (Mc burneys point), no rebound tender, no guarding
CBC: WBC 14,400 (N 77.8)
UA: WBC 0-1
#Acute Appendicitis (Alvarado = 7)
NPO time: ___
Consult sx set OR for appendectomy
UGIH
1 hr PTA อาเจียนเป็นเลือด 2ครั้ง ครั้งละ1แก้วน้ำ ปวดท้องใต้ลิ้นปี่ ถ่ายดำ3ครั้ง ไม่มีหน้ามืดเป็นลม/ใจสั่น กินยาแก้ปวดทุกวัน1เดือน
denyใช้ยาหม้อ/ยาละลายลิ่มเลือด/ดื่มสุรา ไม่เคยเป็นมาก่อน
T
HEENT: no pale conjunctivae, no jx
Abd : mild tender epigastrium, soft, no guarding
Skin: no sign of chronic liver diseases
PR: melena
NG à lavarge:
dtx
CBC
Bun cr elyte ca mg po
LFT:
UA:
CXR
EKG:
#UGIH 1st episode
Morning sickness
Female 29 yo, no UD
G4P2012 GA 11 wk
1 wk PTA กินไม่ได้ แพ้ท้อง กินข้าวได้วันละ 1มื้อ 2-3คำ
2 d PTA คลื่นไส้อาเจียนวันละ 3 รอบ ไม่ปวดท้อง ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มีไข้ ยังกินไม่ได้ ไม่มีเลือดออกช่องคลอด
T36.9 BP 85/58
GA: alert
HEENT: no pale conjunctivae
CVS: normal s1s2, no murmur, CRT < 2sec
Lung: clear both lung
Abd: soft, not tender
Ext: no pitting edema
Neuro: E4V5M6, pupil 3 mm RTLBE, motor V all, sensory intavt
#Morning sickness
#Hypotension
Admit iv hydration
AUB
Female 15 yo, no UD
G1P0 GA9+1wk/LMP (LMP 12/1/67), ตรวจพบการตั้งครรภ์เอง 22/2/67 ยังไม่ได้ฝากครรภ์
1d PTA 13.00น. เลือดออกช่องคลอดเปื้อนผ้าอนามัน 1/3 *3pads
วันนี้ยังมีเลือดออกแต่ลดลง เปื่อน 1/4 *2pads ปวดท้องน้อย ไม่มีลิ่มเลือด/ชิ้นเนื้อหลุดออกมา
deny trauma พักผ่อนน้อง ยืนนาน
T37.4 BP 143/89 HR96 spo2 99
HEENT : no pale
Abd : soft, tender at suprapubic
TVS : no IUP seen, no free fluid in cul de sac, fast neg
PV : os close, bleed per os, not active
UPT : neg
#Complete abortion
consult OB พ.สันต์ธีร์ symptomatic treatment --> DC , no FU
