Antrax

เชื้อก่อโรค

• Bacillus anthracis

  • spore-forming, exotoxin-producing, large gram positive bacillus, 

  • ตัว spores ถูกทำลายได้โดย UV light

  • ในธรรมชาติ anthrax เป็นโรคของสัตว์กินพืช ที่กินเอา spores ของเชื้อที่ปนเปื้อนอยู่ตามดินและหญ้า

  • อาการแสดงของทุก form  "เป็นจาก exotoxin" ที่เชื้อสร้างออกมา มี edema เด่น

Clinical syndrome แบ่งเป็น 4 แบบ ซึ่งล้อไปตาม route of transmission

1. Cutaneous anthrax

• พบบ่อยสุด, mortality ต่ำสุด <1%, ถ้าไม่ Rx อาจ dissem ได้ ถ้า dissem แล้ว mortality สูง

• เกิดจาก inoculum ของเชื้อเข้าทางผิวหนัง

• incubation 1-12 วัน

• pruritic papule → vesicle หรือ pustule → painless eschar ทีมีขอบบวมเด่นกว่า eschar จาก condition อื่นๆ

• eschar มีตรงกลางเป็น necrotic tissue สีดำ เหมือนสีของถ่านหิน (Anthracite) จึงเป็นที่มาของชื่อ Anthrax

2. Gastrointestinal anthrax

• ส่วนใหญ่เป็นจากกินเนื้อสัตว์ที่ติดโรคเข้าไป, mortality 60% ถ้าไม่รักษา

• incubation 3 วัน

• มีสอง phase คือ esophageal และ lower GI เริ่มจากมี ulcer ในปากหรือหลอดอาหาร cervical LN โต dysphagia ไข้ constitutional symptoms หลังจากนั้นตามมาด้วย ปวดท้อง ท้องอืด, N/V, BLOODY diarrhea มี ascites ได้และอาจเป็น bloody ascites

3. Injectional anthrax

• ฉีดเข้าเส้น, mortality สูง (แหงหละ) แม้จะ Rx ก็ยังสูงตั้ง 34%

• skin lesion เหมือนพวก skin-popping drug users #ไม่มี eschar

• ลามเร็วได้ อาจต้อง debride

• ถ้า dissem ไปที่อื่นด้วยก็แย่ เช่น ไป meninges หรือ ในเลือดก็ shock ได้ (เดิม clinical ของ anthrax แบ่งเป็น 3 แบบ แต่มี outbreak ในปี 2009-2010 ที่ยุโรป ในกลุ่ม IVDU เป็น clinical รูปแบบใหม่ ที่เรียกว่า injectional type หลังจากนั้นมา เราจึงเรียกว่า มี 4 แบบจ่ะ)

4. Inhalational anthrax

• สูด spores เข้าไป, mortality 90% (แต่ใน event ปี 2001 45% เพราะ supportive care ดี)

• ปกติในธรรมชาติไม่ค่อยเป็น ที่เอามาก่อการร้ายต้องมีการเตรียมให้ spore มัน aerosolized ง่าย

• incubation 1 วัน - 6 wk

• อาการเริ่มจาก flu-like symptoms #แต่ไม่มีน้ำมูก เป็น hrs-days ตามมาด้วยไข้สูง, shock, resp distress จน ARDS ได้ แต่ patho ที่จริงในปอด ไม่ได้เป็น pneumonia นะ แต่เป็นที่ LN เชื้อเข้าไปท่วมท้นเ กิด hemorrhagic mediastinitis มี widening mediastinum จาก CXR และอาจมี hemorrhagic pleural/pericardial effusion → 50% ของ inhalation anthrax ลามไปติดเชื้อเข้าหัวได้ ก็ไป bleed ในหัวอีก ถ้าเข้าหัวก็แน่นอน ที่ผ่านมา dead เรียบ

Investigation

• G/S, C/S ขึ้นไม่ยาก ขอให้ได้ตัวอย่างมาเหอะ ขึ้นกับ form ถ้าเป็น cutaneous ก็ส่ง skin Bx มา ถ้าเป็น form ที่น่าจะมีในเลือด ก็ส่ง hemoculture มา ถ้ามีสิ่งคัดหลั่งอะไรที่ส่งมาได้ก็ส่งมา

• PCR

• Patho จาก IHC

• ตรวจ Lethal factor

• Serology มี test ที่ทำได้ FDA approved แต่ไม่มีประโยชน์ในทาง clinic เพราะว่าภูมิจะขึ้นให้ตรวจได้ก็ช้ามาก

• Lab อื่นๆ อาจะมี hemoconcentration, abnormal transaminases, Hb & Plt ต่ำ, coagulopathy ได้ ขึ้นกับ severity ของโรค

Treatment

1. ใน cutaneous form ถ้า penicillin-susceptible >> amoxi 500 mg tid 7-10 วัน ถ้าไม่ susc. >> cipro หรือ doxy

2. form อื่นๆนอกเหนือจาก cutaneous ให้ LP R/O meningitis ด้วย และถ้ามี fluid ส่วนไหนที่ drain ได้ก็ให้ drain ออกเพื่อลด burden ของ toxin ส่วน ATB ใช้ 3 class ร่วมกัน ได้แก่

   1. FQ เลือก Cipro > Levo / Moxifloxacin

   2. Carbapenem เลือก Meropenem > Imi / Doripenem, แต่ถ้า penicillin-susceptible อาจเลือกให้เป็น PGS หรือ Ampi แทนก็ได้

   3. Protein synthesis inhibitor (เพื่อ inhibit toxin production เนื่องจาก clinical ทั้งหลายล้วนเป็นผลมาจาก toxin ทั้งนั้น) เช่น Linezolid, Clindamycin, Rifampicin หรือ Chloramphenicol

3. ถ้าเป็น intentional attack จะให้ยาว 60 วัน เพื่อครอบคลุม full incubation period ของ inhalational anthrax เลย (ในกรณีไม่มี meningitis อาจให้แค่ 2 ตัว คือ FQ + Linezolid / Clinda ก็ได้) และถ้ามี meningitis >> พิจารณา steroids ด้วย 2-3 wk

4. ส่วนยาอื่นๆ ถ้ามี monoclonal Ab (Raxibacumab) หรือ Antitoxin จะให้ไปด้วยก็ลองดู

อาการ

• อาการจากการสัมผัสเชื้อ : คันบริเวณผัวหนัง เป็นตุ่มหนองแล้วแตกออก ตุ่มกลายเป็นแผลขอบนุนแดง ตรงกลางบุ๋มมีสีคล้ายบุหรี่จี้

• อาการจากการกิน ภายใน 12-24 ชั่วโมง จะรู้สึก มีไข้ ไม่สบายท้อง คลื่นไส้ อาเจียน คล้ายอาการของอาหารเป็นพิษ ถ้าไม่รับการรักษาโดยเร็วเชื้ออาจจะเข้าในกระแสเลือดและทำให้เสียชีวิตได้ อัตราการป่วยตาย ร้อยละ 50-60

• อาการจากการหายใจ มีไข้ ปวดเมื่อยตามตัว จากนั้นหายใจติดขัด หายใจลำบาก หน้าเขียวคล้ำและเสียชีวิต ในช่วงเวลาเพียง 3-5 วันหลังรับเชื้อ อัตราการป่วยตายสูงถึงร้อยละ 80-90

มาตรการป้องกันโรค

1. ให้ความรู้เกษตรกร โดยเน้นว่า ถ้าสัตว์โดยเฉพาะโค กระบือตายกะทันหัน ไม่ทราบสาเหตุ ให้สงสัยว่าเป็นโรคแอนแทรกซ์และห้ามผ่าซากโดยเด็ดขาดและให้รีบแจ้งสัตวแพทย์ทันที เพื่อเก็บตัวอย่างเลือดไปส่งตรวจชันสูตรโรค ควรทำลายซากสัตว์โดยการเผาตรงจุดที่สัตว์ตายไม่ควรเคลื่อนย้ายซาก

2. ฉีดวัคซีนให้แก่สัตว์ โดยเฉพาะโค กระบือ ทุกปี โดยดำเนินการในบริเวณที่เคยเกิดโรคระบาด หรือบริเวณติดต่อกับพื้นที่เสี่ยง หากมีการระบาดเกิดขึ้นต้องรีบรักษา

3. ดำเนินการในโรงงานขนสัตว์ หนังสัตว์ อาหารสัตว์ดังนี้

   1. ให้สุขศึกษาแก่คนงาน ให้ทราบการป้องกันการติดต่อของโรคนี้

   2. จัดระบบการถ่ายเทอากาศและควบคุมฝุ่นละอองภายในโรงงาน ให้เหมาะสม

   3. ให้บริการด้านคำปรึกษาและบริการทางการแพทย์อย่างต่อเนื่อง

   4. จัดเสื้อผ้าสำหรับเปลี่ยนเวลาทำงาน อุปกรณ์ป้องกัน เช่น ถุงมือและรองเท้าบู๊ต มีบริเวณชำระล้างและทำความสะอาดร่างกายภายหลังการปฏิบัติงาน และจัดที่รับประทานอาหารแยกจากบริเวณทำงาน โรงงานที่ปนเปื้อนเชื้อต้องรมควันฆ่าสปอร์ด้วยฟอร์มาลดีไฮด์ (Formaldehyde)

   5. ล้างและทำลายสปอร์ที่อาจปนเปื้อนมากับวัตถุดิบก่อนเข้าสู่กระบวนการผลิต

   6. จัดระบบการจำกัดขยะและของเสีย โดยต้องมีการทำลายเชื้อก่อนนำไปทิ้ง 

4. มาตรการควบคุมการระบาด : การควบคุมการระบาดควรเน้นการทำลายซากสัตว์และการทำลายสปอร์ การฉีดวัคซีนสัตว์ในพื้นที่เกิดโรค การรักษาผู้ป่วย การค้นหาแหล่งที่มาของสัตว์หรือผลิตภัณฑ์สัตว์เพื่อการป้องกันการระบาดซํ้า