• เป็นแนวทางการบำบัดทางจิตวิทยาที่คิดค้นโดย Miller & Rollniek (1991)

• ใช้สำหรับแก้ปัญหาทางสุขภาพ เช่น ติดยาและสารเสพติด โรคอ้วน เบาหวาน โรคตับ โรคหัวใจ โรคจิต 

• สิ่งสำคัญ คือ การให้ผู้ป่วยเกิด Self Awareness  และผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการกำหนดเป้าหมาย และการแก้ปัญหาสุขภาพของตน

การ MI ต้องเริ่มด้วยการ 

"รู้ ระยะ ของการตัดสินใจเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของผู้ป่วยก่อน"

ต้อง ใช้PCM ก่อน ถาม IFFE

I จะได้ ระยะ  stage of change

F จะได้ SMS เกี่ยวกับ concern

F จะได้ จะได้ SMS เกี่ยวกับ concern ,  Problem Recognition

E จะได้

1. ระยะของการเปลี่ยนแปลง (Stage of change)

ระยะที่ 1 Pre-Contemplation

1. • ยังไม่คิดอยากเลิก / คิดว่าไม่เป็นปัญหา

   • ไม่ตำหนิหากยังไม่คิดที่จะปรับเปลี่ยน

   • Management : Information & Feedback

ระยะที่ 2 Contemplation

1. • คิดอยากจะเลิก แต่ยังลังเลอยู่

   • Management :  

     1. เราควรสนับสนุน + แนะนำให้เกิดความตระหนักถึงโรค ที่จะเกิด บอกข้อดี ข้อเสีย (Pro and Con )

     2. ให้เชื้อว่าเลิกเป็นเรื่องง่าย วิธีการเลิก การปฏิบัติตัวต่างๆ 

ระยะที่ 3 Determination หรือ Decide หรือ Preparation stage

1. • เริ่มกำหนดเป้าหมาย ระบุ ขนาด จำนวนที่ต้องการจะเลิก 

   • Management :  

     1. Menu ให้คำแนะนำในการเลิกวิธีต่างๆ หากผู้ป่วยสนใจ

     2. Freedom of choice

     3. Responsibility (ผู้ป่วยรับผิดชอบในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมด้วยตัวผู้ป่วยเอง)

     4. Self-efficacy (เชื่อมั่นในศักยาภาพของผู้ป่วย)

ระยะที่ 4 Action

1. • ระยะลงมือทำ ในช่วงแรก ( < 6 เดือน ) 

   • Management :  

     1. ให้กำลังใจ บอกถึงอาการที่จะเกิดขึ้น

     2. มีโอกาสกลับมาสูบใหม่ ใน 2-7 วัน >> เราต้อง ติดตาม Compliance และประเมินความก้าวหน้า

        • "ตอนนี้ ทุกคุณกำลังเลิกอยู่ หรือ ทำอยู่" มีปัญหาอุปสรรค์ อะไรบ้าง 

        • และคุณมีวิธีแก้ปัญหาอย่างไรบ้าง >>> แนะนำ

ตัวอย่างแนะนำ 5D ในเลิกบุหรี่

ระยะที่ 5 Relapse

1. • Management : 

     1. ให้กำลังใจ และสนับสนุนให้ปรับเปลี่ยนอีกครั้ง (Hope and support to recovery process)

     2. ถามสาเหตุ ที่ทำให้กลับมา

     3. ประเมินว่าผู้ป่วยตอนนี้ Relapse แล้ว กลับมาอยู่ stage ไหนต่อ (คนไข้ สามารถกลับมาได้ทุก stage เลย ส่วนมากจะกลับมาอยู่ deteminant )

ระยะที่ 6 Maintainace

1. • เลิกได้นาน  >= 6 เดือน

   • Management : 

     • ให้กำลังใจ ให้คำแนะนำเป็นระยะๆ เพื่อป้องกันการกลับมาเป็นแบบเดิม (Relapse prevention)

       • หลักการแนะนำ (Relapse prevention) 

         1. คุณลองจินตนาการ สถานการณ์ดูในอนาคต

         2. สอบถามถึง ปัญหาอุปสรรค์ และวิธีที่คนไข้ แก้ปัญหาอยู่

       • คุณลองจินตนาการสถานการณ์ดู 

         1. เหตุการณ์ไหน : ที่จะทำให้คุณรู้สึกอยากกลับไปทำพฤติกรรมนั้น

         2. แล้วคุณวางแผนว่าจำทไอย้างๆร

2. กระบวนการทำ (Process)

หลักจำ "DARES + RULE"

ขั้นตอนที่ 1 Express empathy

• ต้องเริ่มด้วยการ แสดงความเห็นอกเห็นใจ ในความยากลำบากของผู้ป่วย หรือ เหตุผลที่ผู้ป่วยเลือกทำสิ่งนั้นๆ เพื่อหลีกเลี่ยงการปะทะ

• เช่น 

  • "หมอเข้าใจว่า คุณคงจะเครียดมากน่าดู คุณจึงดื่มสุราเพื่อครายเครียด "

ขั้นตอนที่ 2 Develop Discrepancy

• สร้างความขัดแย้งในใจของผู้ป่วยเอง เพื่อให้เกิด Self Awareness 

• มีหลายวิธี ส่วนมากจะถามหาความหวัง ความฝัน หรือเป้าหมายในชีวิตของผู้ป่วย แล้วแพทย์ สะท้อน ให้เห็นว่า พฤติกรรมที่ผู้ป่วยทำอยู่ มันขัดแย้งกับเป้าหมายของผู้ป่วย

• เช่น 

  • "คุณ.. มีเป้าหมายอะไรอยู่ตอนนี้ / คุณ มีครอบครัวมั้ย มีภรรยา มีสามี หรือ ลูกมั้ย คุณอยากให้ครอบครัวคุณเป็นแบบไหน คุณมีความฝันอะไรอยู่"

  • "หมอเห็นว่าคุณ... อยากจะทำ ... อยากจะมี.. อยากให้ .... แต่ที่คุณกำลังทำอยู่ คุณคิดว่ามันส่งผลอย่างไรกับเป้าหมายเหล่านั้น" 

  • "คุณไม่คิดหรอว่า บุหรี่มันจะส่งผลเสีอต่อ สมอง ปอด หัวใจ " แล้วในอนาคต สุขภาพคุณจะเป็นอย่างไร..."
    
    

ขั้นตอนที่ 3 Aviod argumentation

• ไม่สร้างความขัดแย้งกับผู้ป่วย ไม่ตัดสินว่า สิ่งที่เขาคิดมันผิด

• เช่น 

  • คนไข้พูดว่า " ก็หมอมีเงิน มีเวลาหนิ ชีวิตหมอไม่ได้เหมือนผมหนิ ไม่ต้องมาลำบาก !!!! " 

  • หลักการ ให้หลีกเลี่ยงการปฏิเสธ ให้หลีกเลี่ยงการโต้แย้ง

  • "ใช่ครับ หมอ เป็นอย่างที่คุณเข้าใจ แต่....."
    
    

ขั้นตอนที่ 4 Rolling  with resistance (on the resistance)

• แปลว่า "การผ่อนไปตามแรงต้าน" ไหลลื่นไปตามความขัดแย้ง พลิกวิกฤตให้เป็นโอกาส

• หากเราพบว่า ผู้ป่วยโต้แย้งและไม่เห็นด้วย = เป็นสัญญาณของการต่อต้านการเปลี่ยนแปลง

• เช่น 

  • "ใช่ครับ หมอ เป็นอย่างที่คุณเข้าใจ แต่ ...... หมอ ไม่ได้มีปัญหาสุขภาพนะ หมอไม่ได้มีระดับไขมันสูง หมอไม่ได้มีโรคเบาหวาน ไม่ได้มีโรคความดัน""
    
    

ขั้นตอนที่ 5 Support self-efficacy

• ให้กำลังใจ

• เช่น

  • หมอเข้าใจว่าคุณคิดว่าการเลิก.. มันยากลำบาก และต้องใช้ความพยายามมาก แต่ทุกคนทำสำเร็จได้ และหมอพร้อมให้คำแนะนำ สนับสนุน และกำลังใจนะครับ คุณลองนึกถึงความรู้สึกตอนที่คุณเลิกได้สำเร็จดูสิ จะมีความสุขมากแค่ไหน จะมีเวลาว่างไปเที่ยว ไปกินอาหารอร่อยๆ มากมาก หากคุณไม่ต้องมาโรงพยาบาล รอนานๆ เพื่อเจอหมอ หรือรับยา หรือเจาะเลือด

Resist the righting reflex

Understand your client's

Listen to your client

• แสดงความเห็นใจ ในความยากลำบาก ของผู้ป่วย

Empower your patient

• ให้กำลังใจ

3. กลยุทธ์ที่ช่วยให้ผู้ป่วยกล่าวข้อความจูงใจตนเอง 

1. ความร่วมมือในการสร้างเป้าหมายร่วมกัน ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย (Collaboration)

   • เราพูด -  คนไข้พูด
     
     

2. แพทย์กระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลง (Evocation) 

   • คำถามที่ทำให้รำลึกถึงเหตุการณ์ต่างๆ กระตุ้นให้คิด เช่น

     • “อะไรที่ทำให้คิดว่าการดื่มแอลกอฮอล์หรือใช้สารเสพติดเป็นปัญหา” 

     • “การใช้แอลกอฮอล์หรือสารเสพติดมีผลกระทบต่อคุณหรือ คนรอบข้างอย่างไรบ้าง” 

     • “มันเป็นอุปสรรคต่อเป้าหมายในชีวิตของคุณอย่างไรบ้าง” 

     • “คนอื่นพูดถึงเรื่องนี้อย่างไรบ้าง”
       
       

3. แพทย์ต้องเคารพการตัดสินใจของผู้ป่วย (Autonomy)

   • ไม่ชักจูง ไม่ชี้นำ

สิ่งที่ผู้บำบัดอยากให้ผู้ป่วยกล่าวออกมาในการสนทนาตามแนวทาง MI คือ 

Self-Motivational Statement (SMS) หรือ ข้อความที่จูงใจตนเอง

“As I hear myself talk, I learn what I believe” 

แปลได้ใจความว่า “เมื่อฉันได้ยินสิ่งที่ฉันคุยกับตนเอง ฉันเรียนรู้ ในสิ่งที่ฉันเชื่อ”

SMS มี 4 ประเภท

ประเภทที่ 1 Problem Recognition การตระหนักในปัญหา

• “ผมเพิ่งจะรู้ว่าผมมีปัญหามากกว่าที่คิดไว้ ”

ตัวอย่างคำถามที่ทำให้เกิด SMS ประเภทนี้

• “อะไรที่ทำให้คิดว่า การดื่มแอลกอฮอล์หรือใช้สารเสพติดเป็นปัญหา” 

• “การใช้แอลกอฮอล์หรือสารเสพติดมีผลกระทบต่อคุณหรือ คนรอบข้างอย่างไรบ้าง” 

• “มันเป็นอุปสรรคต่อเป้าหมายในชีวิตของคุณอย่างไรบ้าง” 

• “คนอื่นพูดถึงเรื่องนี้อย่างไรบ้าง”
  
  

ประเภทที่ 2 Concern ความกังวลกับปัญหา

• “เหลือเชื่อ มันเป็นไปได้ไง” “ผมกังวลกับมันจริงๆ” 

ตัวอย่างคำถามที่ทำให้เกิด SMS ประเภทนี้

• “คุณเป็นห่วง กังวลในเรื่องการดื่มหรือการใช้สารเสพติดของ ตนเองอย่างไรบ้าง” 

• “อะไรที่ทำให้ครอบครัวของคุณเป็นห่วง” 

• “คุณคิดว่ามันจะเป็นอย่างไรบ้างหาคุณยังคงดื่มแอลกอฮอล์ หรือเสพสารเสพติดต่อไป”
  
  

ประเภทที่ 3 Intention to change ความตั้งใจที่จะเลิก

• “มันถึงเวลาแล้วที่ต้องหยุด” “ผมต้องทำอะไรซักอย่าง” 

ตัวอย่างคำถามที่ทำให้เกิด SMS ประเภทนี้

• “อะไรที่ทำให้คุณอยากเลิกสารเสพติด” 

• “สมมติว่าคุณเลิกมันได้สำเร็จ ชีวิตมันจะดีขึ้นอย่างไรบ้าง” 

• “อะไรเป็นข้อดีของการเลิกสารเสพติด”

ประเภทที่ 4 Optimism for change ทัศนคติที่ดีต่อการเลิก

• “ผมมั่นใจว่าผมทำได้” 

ตัวอย่างคำถามที่ทำให้เกิด SMS ประเภทนี้

• “อะไรที่ทำให้คุณคิดว่าคุณจะเลิกแอลกอฮอล์หรือสารเสพติด ได้สำเร็จ” 

• “อะไรที่ทำให้คุณมีความเชื่อมั่น” 

• “อะไรที่เป็นตัวช่วย หากคุณคิดจะเลิกแอลกอฮอล์และสารเสพติด” 

OARS

• เป็นเทคนิก การให้คำปรึกษาเบื้องต้น

• ผู้บำบัดช่วยให้ผู้ป่วยเสมือนหนึ่งคุยกับตนเอง เทคนิคที่ต้องใช้บ่อยครั้ง คือ OARS เพื่อทำให้ผู้ป่วยได้ยินสิ่งที่ตนเองคิดและรู้สึก

1. Open-ended questioning  (การตั้งคำถามปลายเปิด)

   • ระตุ้นให้สำารวจความตั้งใจ

2. Affirming (ยืนยันรับรอง)

   • การแสดงความชืนชม 

3. Reflective listening (การฟังอย่างตั้งใจและสะท้อนความ)

   • การสะท้อนถึงแรงจูงใจและพฤติกรรม

4. Summarizing (การสรุปความ)

เทคนิก Paradoxical Challenge ท้าทายด้วยวิธีการขัดแย้ง

• การชี้นำทางอ้อม โดยสื่อความหมายที่เป็น สองเลศนัย ด้วยเจตนาให้ผู้ป่วยอยากต่อต้าน (สิ่งที่ถูกท้าทาย)

• ผู้บำบัดใช้เหตุผลของจิตใจด้านที่ไม่อยากรักษา เพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยโต้แย้งหรือกระตุ้นจิตใจด้านที่อยากรักษา 

• เช่น

  • “ดูแล้วคุณยังเสียดายความสุขที่เกิดจากการดื่มแอลกอฮอล์ หรือเสพสารเสพติดอยู่มาก คงจะเลิกมันได้ยาก ” 

  • “สำหรับคุณการเมาดูจะเป็นเรื่องสำคัญกว่าสุขภาพ ดูท่าคุณคงจะเลิกมันได้ยาก” 

  • "กลับไปดื่มอีกแสดงว่ามีเหล้าอยู่ที่บ้าน"