Care Model

การดูแลสุขภาพ 

แบ่งตามเกณฑ์ ระยะเวลาที่ดูแล ได้ 3 ระยะ คือ

1. ระยะเฉียบพลัน (Acute Care) 

2. ระยะกึ่งเฉียบพลัน (Intermediate Care หรือ Subacute Care) 

3. ระยะยาว (Long Term Care)

   • หมายถึง การดูแลสุขภาพในกลุ่มผู้มีภาวะพึ่งพิง (หมายถึง ภาวะที่ต้องการการช่วยเหลือจากผู้อื่นในการด ารงชีวิตและประกอบกิจกรรมต่างๆ) มี ปัญหาสุขภาพเรื้อรัง และมีข้อจำกัดในการดูแลตนเอง เช่น Stroke , spinal cord injury , Dementia , Old age , Disability ให้สามารถช่วยเหลือตัวเองได้มากที่สุด ( Independent ADL) ทั้งกาย จิต สังคม และจิตวิญญาณ จึงเป็นการช่วยเหลือครอบครัวในการดูแลผู้ป่วย โดยให้ชุมชนและสังคม มี ส่วนร่วม 

   • เป็นผู้ป่วยที่มี Barthel index (modified) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 4/20
     
     

แบ่งตามเกณฑ์ รูปแบบการดูแลสุขภาพ ประกอบไปด้วย 

3. • 1. การดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home Health Care: HHC) เป็นการจัดบริการดูแล สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการส่งกลับไปดูแลต่อที่บ้าน โดยการทำางานร่วมกันของผู้ดูแล ผู้ป่วย (Caregiver) และทีมหมอครอบครัว (FCT) หรือทีมสหวิชาชีพของ โรงพยาบาล ภายใต้การจัดการของ CUP หรือ คปสอ. 

     2. การบริการผู้ป่วยในที่บ้าน (Home ward) เป็นการจัดบริการสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับ การส่งกลับ ไปดูแลต่อที่บ้าน โดยจัดให้เตียงผู้ป่วยที่บ้าน เป็นเสมือนเตียงผู้ป่วยของ โรงพยาบาล มีการวางแผน ติดตามและประเมินผลการดูแล และให้บริการรักษา เหมือนแผนกผู้ป่วยในของโรงพยาบาล โดยทีมหมอครอบครัวหรือทีมสหวิชาชีพของ โรงพยาบาล มีระบบสารสนเทศที่เชื่อมโยงกับโรงพยาบาล เหมือนเป็นผู้ป่วยในคน หนึ่งของโรงพยาบาล โดยการท างานร่วมกันของผู้ดูแลผู้ป่วย (Caregiver) และทีม หมอครอบครัว (FCT) หรือ ทีมสหวิชาชีพของโรง พยาบาล ภายใต้การจัดการของ CUP หรือ คปสอ. 

     3. การบริการผู้ป่วยในระยะฟื้นฟู(Subacute care or intermediate) เป็นการจัดบริการดูแลผู้ป่วยใน ระยะยกึ่งเฉียบพลัน (intermediate Care) ที่มีการส่งต่อผู้ป่วยที่รักษาจนปลอดภัย แล้วในโรงพยาบาล เพื่อไปรับการฟื้นฟูสภาพต่อที่ รพ.สต. (Subacute refer) โดยการทำงานร่วมกันของผู้ดูแลผู้ป่วย (Caregiver) และทีม ฟื้นฟูสภาพ (Rehabilitation Team: RT) รวมถึงทีมหมอครอบครัว (FCT) หรือ ทีมสหวิชาชีพของโรงพยาบาล ภายใต้การจัดการของ CUP หรือ คปสอ. 

การจำหน่ายผู้ป่วยออกจากระบบการดูแล (discharge) 

ควรแน่ใจว่าผู้ป่วยสามารถดูแลตัวเองได้ โดยมีปัจจัยพิจารณา ๕ ประการ กล่าวคือ

1. สุขภาพ ผู้ป่วยจะต้องได้รับการดูแลจนอาการของโรคคงที่ ได้รับการฟื้นนฟูถึงเป้าหมาย และสามารถมารับการรักษาต่อเนื่องได้

2. กิจวัตรประจําวัน (ADL) ผู้ป่วยควรช่วยเหลือตัวเองในการทํากิจวัตรประจําวันได้มากที่สุด พึ่งพาญาติให้น้อยที่สุด ทีมหมอครอบครัวควรพิจารณาเครื่องช่วยหรือการปรับสภาพแวดล้อมให้เอื้ออํานวยมากที่สุด

3. รายได้ ผู้ป่วยและครอบครัวควรมีความสามารถในการหารายได้เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อความต้องการพื้นฐานได้อย่างพอเพียง รวมถึงสวัสดิการต่างๆ ที่ผู้ป่วยพึงมีพึงได้

4. การศึกษา รวมถึง การศึกษาตามระบบ การศึกษาพิเศษ และการเรียนรู้เพื่อการประกอบอาชีพใหม่ที่จําเป็น ทีมหมอครอบครัวควรติดต่อประสานงานเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการศึกษาที่จําเป็น

5. คุณค่าในครอบครัวและสังคม ผู้ป่วยต้องเป็นส่วนหนึ่งของครอบครัว มิใช่คนพิการที่ทําอะไรไม่ได้ หากเป็นไปได้ควรให้ผู้ป่วยมีชีวิตทางสังคมใกล้เคียงเดิมมากที่สุด