DM remission

การดูแลผู้ป่วยเบาหวานเข้าสู่ระยะสงบ

ทำได้ 3 วิธี คือ

• การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวด (intensive lifestyle modification) 

• การผ่าตัดลดน้ำาหนัก (bariatric surgery)

• การใช้ยา 

โรคเบาหวานระยะสงบ (diabetes remission) 

หมายถึง

• โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป 

• ที่ได้รับการดูแลรักษาจนสามารถควบคุมน้ำตาล ในเลือดให้อยู่ใน ระดับที่ต่ำกว่า ระดับที่ใช้เป็นเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวาน (HbA1c < 6.5%)  และ

• คงอยู่อย่างน้อย 3 เดือน 

• โดยไม่ต้องใช้ยาเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือด

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ HbA1C ต้องมีมาตรฐาน Inter national Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine; IFCC

ถ้าไม่มี สามารถใช้ fasting plasma glucose (FPG) <126 มิลลิกรัม/เดซิลิตร หรือ ค่าประมาณของ HbA1c (estimated HbA1c,eA1c) ที่แปลงมาจากการทำา continuous glucose monitoring (CGM) ได้

วิธีการรักษาที่นำเข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบ 

• 1. กรณีรักษาด้วยยา หรือ ด้วยการผ่าตัด  (มีการใช้ยาลดระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ก่อนเริ่มต้นเข้ากระบวนการ DM remission) 

  • ให้ใช้ผลการตรวจ HbA1c อย่างน้อย 3 เดือน หลังหยุดยา

• 2. กรณีรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดำเนินชีวิตอย่างเข้มงวด

  • ให้ใช้ผลการตรวจ HbA1c อย่างน้อย 6 เดือน หลังเริ่มการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 

ยังไม่มีหลักฐานว่า Complication ต่างๆจะกลับมาปกติ ยังต้องได้รับการติดตามอาการอย่างต่อเนื่อง 

• ควรตรวจ HbA1c อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง 

• ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

• และควรยังคงพฤติกรรมในการดำเนินชีวิตที่ดีต่อสุขภาพไว้

• ยังไม่มีหลักฐานว่าโรคเบาหวานชนิดที่ 1 จะสามารถเข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบได้

การคัดเลือกผู้ป่วย

• วินิจฉัย DM2 ไม่เกิน 5 ปี และ ภาวะอ้วน (ดัชนีมวลกายมากกว่า 25 กิโลกรัม/เมตร²) 

• เบาหวาน อื่นๆ ก็มีโอกาสเข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบได้เช่นกัน

การคัดออก 

• ผู้ที่ไม่ควร มีดังนี้

  • โรคไตวายเรื้อรัง ระยะที่ 4 eGFR < 30 

  • โรคหัวใจล้มเหลวรุ่นแรง หรืออาการไม่คงที่ 

  • โรคหัวใจขาดเลือดใน 6 เดือน

  • DM ที่วินิจฉัยก่อนอายุ 30 ปี และไม่มีลักษณะของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ชัดเจน หรือมีประวัติโรคเบาหวานในครอบครัวเด่น

  • เบาหวานชนิด latent autoimmune diabetes in adults (LADA)

  • เบาหวานชนิดที่ 1

  • เบาหวานในเด็กและวัยรุ่นที่อายุน้อยกว่า 18 ปี

  • เบาหวานที่ตั้งครรภ์

4.1 ขั้นตอนการดูแล

• ประเมินสภาวะผู้ป่วยเบื้องต้น 

  • ให้ข้อมูล 

  • สร้างแรงจูงใจ by MI

  • ร่วมกันตั้งเป้าหมายการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคน

  • ออกแบบวางแผน เพื่อลดน้ำหนัก และระดับน้ำตาลในเลือด 

    • ให้ผู้ป่วยตัดสินใจร่วมกันกับ แพทย์ และทีมสหวิชาชีพ
      
      

• ติดตาม 

  • 2 สัปดาห์แรก

  • ระยะเดือนแรก FBS , การเปลี่ยนแปลงน้ำหนัก , อาการต่าง

  • 3 เดิอน HbA1C (ผู้ที่ใช้ยา/ ผ่าตัด มาก่อน)

  • 6 เดิอน HbA1C (ผู้ที่ไม่ใช้ยามาก่อน)
    
    

• เมื่อเข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบแล้ว 

  • รับประทานรูปแบบอาหารปกติที่ดีต่อสุขภาพ

  • คงกิจกรรมทางกาย และการออกกำลังกายไว้ เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรคเบาหวาน

การปรับเปลี่ยนอาหาร

โปรตีน 

• • คนปกติ : 1.2 - 1.5 กรัมต่อน้ำาหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน

• ไตวายระยะที่ 3 : 0.8 - 1.3 กรัมต่อน้ำาหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน

น้ำ

• มากกว่า 2 ลิตร ต่อวัน เพื่อป้องกันการขาดน้ำ

คาร์โบไฮเดรตต่ำ (low carbohydrate diet)

• อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำมี 2 ระดับคือ 

  1. ระดับต่ำ (low) คือ คาร์โบไฮเดรตต่ำกว่า 130 กรัมต่อวัน หรือน้อยกว่าร้อยละ 26 ของพลังงานต่อวัน

  2. ระดับต่ำมาก (very low) คือรับประมาณคาร์โบไฮเดรต 50 กรัมต่อวัน หรือน้อยกว่าร้อยละ 10 ของพลังงานต่อวัน

  3. ถ้าปริมาณคาร์โบไฮเดรต 20-50 กรัมต่อวัน จะทำให้มีการสร้างสารคีโตนขึ้น ถือเป็นอาหารแบบคีโตเจนิค (ketogenic diet)
     
     

• อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำช่วยให้

  1. ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้น

  2. ช่วยลดน้ำหนัก 

  3. ลดความหิว 

  4. ลดภาวะดื้ออินซูลิน 

  5. ลดไขมันในตับและตับอ่อน 

  6. ช่วยฟื้นการทำงานของเบต้าเซลล์ในตับอ่อน 

  7. ช่วยลดความดันโลหิต

  8. ลดระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือด
     
     

• ผู้ป่วยควรได้รับการสอนการนับปริมาณคาร์โบไฮเดรตในอาหารแล ะการอ่านฉลากโภชนาการ โดยสามารถศึกษาการนับปริมาณคาร์โบไฮเดรตเพื่อใช้ประกอบการสอนผู้ป่วย หรือแนะนำให้ผู้ป่วยศึกษาด้วยตนเองได้จากหนังสือ “รู้จักคาร์บ รู้จักนับ ปรับสมดุล ควบคุมเบาหวาน” ซึ่งจัดทำโดย สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยฯ สมาคมนักกำหนดอาหารแห่งประเทศไทย และสมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน

• ในเดือนแรก คาร์โบไฮเดรตน้อยกว่า 50 กรัมต่อวัน 

  • ชนิดเชิงซ้อนที่มีดัชนีน้ำตาล (glycemic index) ต่ำ เป็นหลัก 

  • และเพิ่มปริมาณโปรตีนและไขมันดีจากธรรมชาติ ซึ่งจะช่วยลดความหิวได้ 

  • รับประทานอาหารเป็น 3 มื้อหลัก โดยงดอาหารว่างหรือเครืองดื่ม ที่มีพลังงานระหว่างมื้อ 

• ในเดือนที่สองและสาม

  • เมื่อความหิวลดลงให้ปรับลดจำนวน มื้ออาหารเป็น 2 มื้อหลัก โดยรับประทานในช่วงเวลา 8 ชั่วโมงในแต่ละวัน และ หากไม่หิวอาจลองรับประทานอาหารวันละหนึ่งมื้อเป็นบางวันได้

• ในระยะต่อมา

  • เมื่อน้ำหนักตัวลดลงและระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับเป้าหมาย 

  • ให้เพิ่มปริมาณคาร์โบไฮเดรต 10-15 กรัมในแต่ละสัปดาห์ โดยติดตามน้ำหนักตัว และระดับน้ำาตาลในเลือดอย่างต่อเนือง

การออกกำลังกายและกิจกรรมทางกาย

• ช่วยลดภาวะดื้ออินซูลิน และลดน้ำหนักได้ 

• ป้องกันการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อ

• แนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายทั้ง 

  1. ชนิดแอโรบิค เช่น การเดิน การวิ่ง การปั่นจักรยาน การว่ายน้ำ 

  2. ชนิดมีแรงต้าน เช่น การยกน้ำหนัก เครื่องออกกำลังกายชนิดมีแรงต้าน ยางยืด หรือการใช้น้ำหนักตัวเอง
     
     

• ในระยะ 1-2 เดือนแรก 

  1. ความหนัก ปานกลาง อย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ และ อย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์ 

  2. เพิ่มระดับการออกกำลังกาย ในระยะต่อมาเมื่อน้ำหนักตัวเริ่มคงที่ และระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ใกล้เคียงระดับปกติ

  3. ตั้งเป้าหมายการเดินให้มากกว่า วันละ 10,000 ก้าว