Lipid lowering

Metabolism ของ Statin โดยปกติจะเกี่ยวข้องกับ 3 pathway 

1. CYP450 enzyme ซึ่ง statin แต่ละตัวจะ metabolize ผ่านคนละ CYP

   • ผ่าน CYP3A4 : atorvastatin, lovastatin, simvastatin

   • ผ่าน CYP2C9 : fluvastatin, rosuvastatin, (pitavastatin)

   • Pravastatin ไม่ผ่าน CYP แต่ผ่าน glucoronide metabolism

2. Permeability glycoprotien(P-gp) ทำหน้าที่ขับ statin ออกทางไตหรือตับ

   • ผ่าน P-gp: atorvastatin, lovastatin, simvastatin, pitavastatin

3. Organic aniontransorting polyprotien (OATP1B1) 

   • ทำหน้าที่ uptake statinเข้าสู่ตับ ถ้ามียาไปขัดขวางจะทำให้ระดับ statin สูงขึ้น เกิด toxicity

   • ยาที่เข้าทาง OATP1B1: atorvastatin, simvastatin, pitavastatin, pravastatin, rosuvastatin

ดังนั้นยาใดๆก็ตามที่รบกวน pathway ใด pathway หนึ่งก็จะทำให้ระดับ statin สูงขึ้นเกิด side effect ได้

จะขอยกตัวอย่างยาที่เรามักเห็นการใช้คู่กับ statin เป็นประจำนะครับ คือยาลด triglyceride ได้แก่ gemfibrozil และ fibrate

• Gemfibrozil จะ inhibit glucoronide metabolism และ OATP1B1 ดังนั้นยา statin ที่จะเพิ่มระดับขึ้นอย่างมาก ได้แก่ simvastatin, lovastatin, pravastatin

• Fenofibrate เป็น mild to moderate inhibitor ของ CYP2C9  แต่พบว่า เมื่อให้คู่กับ statin plasma concentration ของ statin เพิ่มอย่างไม่ significant

ดังนั้นถ้าเรามี indication ในการลด TG เช่น TG มากกว่าเท่ากับ 500mg/dLโดยที่คนไข้ on statin อยู่ เราจะทำอย่างไร(ตามรูป1) 

คงต้องเลือก fenofibrate ก่อน gemfobrozil+statin เว้นแต่มีข้อห้ามการใช้fenofibrateเช่น CKDที่GFR < 30

• แต่ถ้ามีแต่ gemfibrozil จริงๆ  statin ที่พอจะให้คู่ได้โดยเริ่ม low dose ได้แก่ atorvastatin ไม่เกิน10 mg, pitavastatinไม่เกิน 1mg, หรือ rosuvastatin ไม่เกิน 5 mg หรือ fluvastatin ได้เลยโดยไม่ต้องลด dose (เอาเข้าจริงๆบ้านเรา ยาที่อยู่ในบัญชียาหลักคือ atorvastatin 40 mg การจะแบ่งเม็ดยาก็ยากพอสมควร)

• ถ้า on statin ดังกล่าว low dose คู่ gemfibrozil แล้ว 2-3 เดือนไม่มีปัญหาสามารถ tritrate statin ขึ้นได้ โดยที่ maximum ของ atorvastatin ไม่เกิน 20 mg, pitavastatin ไม่เกิน 2 mg, หรือ rosuvastatin ไม่เกิน 10 mg

Ezetimibe 

• ต้องให้คู่ statins เสมอ

Statin

1. Mechanism of action 

   • Statins reduce the synthesis of cholesterol in the liver by competitively inhibiting the enzyme HMG-CoA reductase

2. ไม่ควรใช้ Simvastatin > 20 มก.ต่อวัน เมื่อใช้ร่วมกับ amiodarone, amlodipine, ranolazine 

   • itraconazole, ketoconazole, posaconazole, 

   • erythromycin, clarithromycin, teltithromycin, 

   • HIV protease inhibitors, 

   • nefazodone, 

   • gemfibrozil, 

   • cyclosporine และ danazol 

3. AST, ALT สูงกว่า Upper limit 3 เท่า อาจพิจารณาหยุดยา statin ชั่วคราวเพื่อหาสาเหตุอื่นๆ

4. ในกรณีที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อ ปวดเมื่อย ตะคริวบ่อยๆ  ควรได้รับการตรวจ CK-MB