" ไข้สูงมากกว่า 38.5oC และ ไม่มีอาการเฉพาะ " อย่าลืม Dengue
แนวโน้ม การดำเนินโรคของไข้เลือดออกแต่ละ Phase
ถ้า WBC เริ่มลง อีก 2-3 Platelet ถึงจะค่อยลด (มักลดในช่วงไข้ลง)
ถ้า WBC ขึ้นแล้ว , อีก 2-3 วัน Platelet ถึงจะขึ้นตาม (ขึ้นช้ากว่า)
การติดเชื้อครั้งที่ 2
ลักษณะ จุดเลือดออก
ลักษณะผื่น
เชื้อก่อโรค
Dengue virus
กลุ่ม arbovirus (single-strand RNA)
ประกอบด้วย 4 serotypes นั่นคือ
DEN–1
DEN–2
DEN–3
DEN–4
พาหะนำโรค
ยุงลายบ้าน Aedes aegypti
ยุงลายสวน A. albopictus
ระยะฟักตัว
4–10 วัน หลังจากถูกยุงลายกัด
จำแนกความรุนแรงของโรค
Asymptomatic infection (80-90%)
Smptomatic infection (10-20%)
Undifferentiated fever (50%)
Dengue fever : DF (10%)
Dengue hemorrhagic fever : DHF (10% of DF)
Dengue shock syndrome : DSS (5-30% of DF)
เกณฑ์การวินิจฉัย
Dengue fever (DF)
แบ่ง 2 ระดับการวินิจฉัย
Probable Dengue fever
Definite Dengue fever
--------------------------------------------------------
1. Probable case (sense 95.4%)
คือ มี ไข้สูงเฉียบพลัน ใน 2-7 วัน ร่วมกับ อย่างน้อย 2 ข้อ ดังต่อไปนี้
ปวดศีรษะ
ปวดเบ้าตา
ปวดกล้ามเนื้อ
ปวดข้อหรือปวดกระดูก
ผื่นแดงบริเวณผิวหนัง
ภาวะเลือดออกผิดปกติ อย่างใดอย่างหนึ่ง
tourniquet test ให้ผลบวก มีขั้นตอนดังนี้
วัดดความดันด้วย cuff ครอบคลุมประมาณ 2/3 ของต้นแขน
บีบไว้ท่ีกึ่งกลาง ระหว่าง SBP และ DBP ค้างไว้ 5 นาที จึงคลายออก
รอ 1 นาที จึงอ่านผล : พบจุดเลือดออก ≥ 10 จุดต่อ 1 ตารางนิ้ว
จุดเลือดออกบริเวณผิวหนัง
เลือดกำเดาไหล
WBC < 5,000 ตัว/ลบ.มม.
Hct เพิ่มขึ้น 5–10 %
Platelet < 150,000 ตัว/ลบ.มม.
2. Definite case หมายถึง การวินิจฉัยที่มีผล Lab ยืนยัน
Fever day 1-5
ให้ส่งตรวจ nonstructural protein-1 : NS-1
Fever > 5 days , no fever
ให้ส่งตรวจ anti-dengue antibody (IgM และ IgG)
สำหรับการวินิจฉัยด้วยวิธี ELISA สามารถแยกประเภท ได้
anti DEN IgM : anti DEN IgG ≥ 1.8
-> primary infection
anti DEN Ab IgM : anti DEN Ab IgG < 1.8
-> secondary infection
Dengue hemorrhagic fever (DHF)
วินิจฉัยเป็น Dengue fever + ทุกข้อ ต่อไปนี้
ภาวะเลือดออกผิดปกติ เช่น
tourniquet test ให้ผลบวก
จุดเลือดออก หรือมีจ้ำเลือด เช่น เลือดออกตามไรฟัน เลือดกำเดาไหล เลือดออกในทางเดินอาหาร และประจำเดือนมานอกรอบหรือมามาก
ตับโต มักกดเจ็บ ปวดท้อง หรืออาเจียน
สัญญาณ ของ Plasma leakage เช่น
Hct เพื่มขึ้น ≥ 20 % of baseline
มี new pleural effusion
มี new ascites
serum Albumin ≤ 3.5 กรัม/ มิลลิลติร ( 4 กรัม/มิลลิลติร in obesity)
Platelet < 100,000 ตัว/ลบ.มม.
# Dengue shock syndrome: DDS
ชีพจรเต้นเร็วและเบา (rapid and weak pulse)
ผิวหนังเย็นชืด (cold clammy skin)
pulse pressure < 20 mmHg ; (DBP - SBP)
hypotension
ปัสสาวะลดลง
กระสับกระส่าย ระดับ ความรู้สึกตัวลดลง
CRT > 2 sec
ระยะการดำเนินโรค
1. ระยะไข้
(febrile phase)
(febrile phase)
38.5 องศาเซลเซียส
ไข้มักจะลดลงในระยะเวลาประมาณ 3-7 วัน
WBC < 5,000
อาจมีตับโต
อาจมีเลือดออกที่ไม่รุนแรง จุดเลือดออกบริเวณผิวหนัง เลือดออกใต้ผิวหนัง เลือดกำเดาไหล และเลือดออกตาม ไรฟัน
2. ระยะวิกฤต
(critical phase)
(critical phase)
วันที่ 5-7 ของไข้ ไข้เริ่มลดลง (defervescence)
ระยะนี้จะอยู่นาน 24-48 ชั่วโมง
มีการรั่วของพลาสมาออกนอกหลอดเลือดฝอย (plasma leakage) เนื่องจากมี vascular permeability เพิ่มมากขึ้นและปริมาณเกล็ดเลือด ลดต่ำลงมาก)
หมายเหตุ ไข้เดงกี (DF) จะไม่มีการรั่วของพลาสมา
มักมี Platelet < 100,000
ถ้ามี pleural effusion และ/หรือ ascites แสดงว่าอยู่ในช่วงท้ายของระยะนี้แล้ว
pulse pressure ≤ 20 mmHg (พบ 25 % of DHF)
ถ้ามีภาวะ profound shock มักจะเสียชีวิตภายใน 12-24 ชั่วโมง
ระวัง !! บางราย Hct ปกติ แต่แอบมีเลือดออกในช่องท้อง ม้ามแตก เป็นต้นโดยไม่พบอาการอาเจียนเป็นเลือด ถ่ายดำ หรือถ่ายเป็นเลือด เรียกภาวะนี้ว่า “concealed bleeding” ระวัง !! หรือบางราย Hct ปกติ แต่มี intravascular hemolysis # แยกกับภาวะใกล้หายโดยดู vital sign
3. ระยะฟื้นตัว
(recovery phase)
(recovery phase)
ก่อนที่ผู้ป่วยจะเข้าสู่ระยะฟื้นตัว
จะอยู่ใน ระยะ equilibrium คือ
ไม่มีการรั่วของพลาสมา นาน 12 ชั่วโมง
ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 48-72 ชัว่โมง
ประเมินจากที่ผู้ป่วยมีความสบายตัวมากขึ้น มีความอยากอาหาร มีผื่นแดงคันบริเวณ ผิวหนัง
WBC , Platelet เพิ่มขึ้น
บางรายจะอ่อนเพลียต่อไปอีก 2-3 wk
การรักษา
1. ระยะไข้
(febrile phase)
(febrile phase)
พักผ่อนให้เพียงพอ
acetaminophen (ไม่เกิน 15 mg/Kg)
หลีกเลี่ยง ยาที่มีส่วนผสม acetylsalicylic acid หรือยา aspirin ยา NSAIDs และยาสเตอรอยด์
หลีกเลี่ยงอาหารที่มี สีดำ แดง น้ำตาล
ข้อบ่งชี้การให้ IV hydration
อาเจียนมากกว่า 3 ครั้งต่อวัน (persistent vomiting)
ภาวะขาดน้ำตั้งแต่ระดับปานกลางถึงระดับรุนแรง
เริ่มเข้าสู่ระยะวิกฤต สังเกตจาก
Platelet < 100,000 ตัว/ลบ.มม.
Hct เพิ่มอย่างน้อยร้อยละ 10
ชนิด IV
isotonic crystalloid ได้แก่ 5% dextrose in normal saline และ 0.9 sodium chloride
balanced crystalloid ได้แก่ acetated Ringer’s และ lactated Ringer’s
DTX > 200 ควรหลีกเลี่ยงสารน้ำที่มีน้ำตาล
คำแนะนำผู้ป่วย OPD
ให้คำแนะนำ อาการที่ควรกลับมาพบแพทย์
ไข้ลดลงแต่อาการไม่ดีขี้น ยังคงมีอาการอ่อนเพลีย
ปวดท้องหรืออาเจียนมากกว่า 3 ครั้งต่อวัน
หน้ามืดจะเป็นลม เวียนศีรษะ หรือมีอและเท้าเย็น ซึมลง
ปัสสาวะลดลงหรือไม่มีปัสสาวะใน 4-6 ชั่วโมงที่ผ่านมา
เลือดออกผิดปกติ เช่น เลือดกำเดาไหล ถ่ายอุจจาระสีดำ อาเจียนเป็นเลือด และประจำเดือนมานอกรอบหรือมามากผิดปกติ ปัสสาวะมีสีน้ำตาลเข้ม หรือสีดำ
เน้นให้ทราบว่าระยะวิกฤต ซึ่งเป็นระยะที่สามารถมีภาวะช็อคเกิดขึ้น โดยมักจะ ตรงกับวันที่ไข้ลง
F/U CBC at วันที่ 3 หลังจากนั้น ทุกวัน จนกว่าจะไม่มีไข้ อย่างน้อย 24 hr โดยที่ไม่ได้กินยา
2. ระยะวิกฤต
(critical phase)
(critical phase)
คนที่ไม่ shock ให้ V/S , I/O q 2-4 hr
คนที่ shock ให้
V/S q 5-15 min ถ้า stable ค่อย 1-2 hr
I/O q 1 hr หลังจากนั้นค่อย 1-4 hr
Hct q 1-2 hr หลังจากนั้นค่อย 4-6 hr
Keep OSat ≥ 96
ผู้ป่วยควรมีปริมาณปัสสาวะ 0.5-1 mL/Kg/hr หรือ 30-60 mL/hr
Oliguria: urine output < 500 mL/24hr/1.73m2 สําหรับอายุ > 1 ป หรือ < 1 mL/kg/hr สําหรับอายุ < 1 ป
หลีกเลี่ยงการใส่ NG tube, การใส่ arterial line และ การใส่ central line
Lab : CBC,LFT , PT/INR, PTT, blood sugar, BUN Cr, Electrolyte, Ca, venous/arterial blood gas, lactate และ ECG เป็นต้น
การให้ IV ไม่ควรเกิน 24-36 hr ใน คนไข้ shock
การให้ IV ไม่ควรเกิน 48-60 hr ใน คนไข้ ที่ไม่ shock
(หลังจากที่มีการรั่วของพลาสมา)
การรั่วของ Plasma จะมากขึ้นเรื่อยๆ จนสูงสุด ใน 24 hr แรก หลังจากนั้นจะลดลงอย่างรวดเร็ว ใน 6 hr และค่อยๆลดลงไปอีกนาน 24 hr
MAX 5-6 ลิตรในภาวะวิกฤติ
Risk Bleeding
Platelet < 20,000
Hx of bleeding
Cirrhosis , CKD3 , Bleeding tendency, on anticoagulant drug
Hx of gastric ulcer
Co-infection
Critical illness
3. ระยะฟื้นตัว
(recovery phase)
(recovery phase)
อย่างรวดเร็วภายในระยะเวลา 24-48 ชม.หลังช็อค
ข้อบ่งชี้ คือ
อาการทั่วไปดีข้ึนและเริ่มอยากรับประทานอาหาร
vital signs ดีและอัตราหัวใจเต้นช้าลง
มี convalescence rash (พบ 20-25%)
เป็นลักษณะผื่นแดง ร่วมกับมีวงกลมสีขาว กระจายตามขา แขน โดยไม่พบที่ฝ่ามือและฝ่าเท้า บางราย อาจมีอาการคัน
เกณฑ์ Discharge
อาการทั่วไปดีข้ึนอย่างชัดเจน
ไข้ลงอย่างน้อย 24 ชั่วโมง
รับประ อาหารได้ดี
ปัสสาวะ > 1 mL/kg/hr
Hct ปกติ
Platelet > 50,000 ตัว/ลบ.มม.
ควร แนะนำผู้ป่วยไม่ให้มีการกระทบกระแทกในระยะเวลา 1-2 สัปดาห์ เช่น ออกกำลังกาย ขี่จักรยานและถอนฟัน เป็นต้น
ปริมาณเกล็ดเลือด มักเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจนเป็นปกติ ภายใน 7 วัน
การรักษาภาวะเลือดออก
non-severe hemorrhagic manifestations
mucocutaneous bleeding (เลือดกำเดา เลือดออกตามไรฟัน)
tranexamic acid (ระดับคำแนะนำ IIIC)
500 mg ผสมน้ำ 10 mL อมกลั้วปากทุก 6 ถึง 8 ชั่วโมง หรือ
10 mg/Kg IV q 8 hr x 5 days
เลือดประจำเดือนออกมาก (menorrhagia)
ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน (ระดับคำแนะนำ IIC)
tranexamic acid
severe hemorrhagic manifestations
Platelet transfusion
indication
Platelet < 20,000 ตัว/ลบ.มม. และมี active severe bleeding
Platelet < 20,000 ตัว/ลบ.มม. และมีปัจจัยเสี่ยง bleeding
Antiplatelet agents
- ticagrelor เปลี่ยนเป็น aspirin หรือ clopidogrel
เนื่องจากยา ticagrelor ไม่สามารถแก้ฤทธิย์ได้ด้วยการให้เกล็ดเลือด
หากเกิดภาวะเลือดออกในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านเกล็ดเลือดอยู่ สามารถ แก้ฤทธิข์องยาได้โดยการให้เกล็ดเลือด (ยกเว้น ticagrelor)
- dual antiplatelet therapy: DAPT สามารถลดเหลือ clopidogrel เพียงขนานเดียวได้อย่างปลอดภัย ในกรณีต่อไปนี้
acute coronary syndrome ที่ได้รับการใส่ drug eluting stent และได้รับ DAPT มานานกว่า 1 ปี หรือในกรณีท่ีมีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออก สูงควรได้รับ DAPT มานานกว่า 6 เดือน
stable coronary artery disease ที่ได้รับการใส่ drug eluting stent และได้รับ DAPT มานานกว่า 6 เดือน หรือในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกสูงควรได้รับ DAPT มานานกว่า 3 เดือน
ผู้ป่วยเส้นเลือดในสมองอุดตันที่ได้รับ DAPT มานานกว่า 21 วัน
- กรณียังหยุดยาไม่ได้
มี Bleeding และมี Hb ลดลดง > 3 mg/dL -> ลดเหลือ Clopidogrel
มี Bleeding และมี Hb ลดลดง > 5 mg/dL -> หยุดยา
อื่นๆ ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญร่วมประเมิน
การให้ vasopressor & inotrope
ให้กรณีที่ได้รับ resuscitation fluid จนเพียงพอ และ ตรวจไม่พบภาวะ fluid responsiveness
เกณฑ์ SBP < 90 mmHg , or MAP < 70 mmHg
1st line : norepinephrine 0.05-0.1 mcg/Kg/min
หาก NE สูงถึง 1-2 mcg/Kg/min ควรให้ adrenaline
ไม่แนะนำให้ใช้ dopamine เนื่องจาก พบผลข้างเคียงในด้านการเต้นผิดจังหวะของหัวใจเพิ่มขึ้น
ถ้ามี HF ให้ dobutamine เริ่ม 0.5-1 mcg/Kg/min และให้ต่อเนื่องที่ 2-20 mcg/Kg/min (ทำ EKG และ/หรือ echocardiogram ก่อนให้ยาทุกครั้ง)
Anticoagulants
- warfarin หรือ direct oral anticoagulants
ให้เปลี่ยนเป็น unfractionated heparin หยุดยาต้านลิ่มเลือดในผู้ป่วย atrial fibrillation ที่ CHA2DS2-VASc score 1 คะแนน
ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจมาก่อน Platelet < 25,000 อาจพิจารณาหยุดยาได้ 10 - 14 วัน
Corticosteroid
ให้ตามข้อบ่งชี้ของ sepsis
Antibiotics
กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการเลวลงในหอผู้ป่วยวิกฤต ยาปฏิชวีนะที่อาจพิจารณาให้ควรได้คลอบคลุมเชื้อแบคทีเรียดื้อยาตามเชื้อประจำถิ่นในหอผู้ป่วยวิกฤตนั้น ๆ และหากผู้ป่วยนอนรักษาตัวโรงพยาบาลมากกว่า 5 ถึง 7 วัน มีรายงานพบการติดเชื้อราในกลุ่ม Candida ในกระแสโลหิต (candidemia) ได้โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ผู้ป่วยที่มีการใส่สายเพื่อล้างไต หรือผู้ป่วยที่ได้ยาปฏิชีวนะ ที่ออกฤทธิ์กว้าง
N-acetylcysteine (NAC)
การให้ IV NAC สามารถลดอัตราการตายและอาการซึมลงของอาการ ทางสมองหรือ hepatic encephalopathy (grade III/IV)
Dose in hepatic encephalopathy
150 mg/Kg/day + 5%DW ให้นาน 72 ชั่วโมง หรือ 7 วัน (ผู้ใหญ่)
100 mg/Kg/day + 5%DW ให้นาน 72 ชั่วโมง หรือ 7 วัน (เด็ก)
จนกว่าค่า INR จะลดลง
Dose in Dengue with hepatic encephalopathy มี 2 แบบ
100 mg/Kg/day x 5 days
150 mg/Kg loading 15 min
then 12.5 mg/Kg in 4 hr
then 6.25 mg/Kg in 72 hr
Complication
metabolic acidosis
DIC
acute hepatitis
acute liver failure
acute kidney injury
supportive care
Hematuria มักจะหายได้เองใน 1 เดือน
acute myocarditis
acute encephalitis
เกิดจากไวรัสทำลายเซลล์ประสาทโดยตรง
เกิดจากภาวะแทรกซ้อนจาก systemic infection ของไวรัส เช่น hypoxic encephalopathy, stroke (เกิดได้ท้ัง ischemic และ hemorrhagic stroke), cerebral vasculitis, retinal vasculopathy, hepatic failure และ myositis เป็นต้น
เกิดจากภาวะ post-infection เช่น acute disseminated encephalomyelitis (ADEM), Guillain-Barre syndrome (GBS), brachial plexitis เป็นต้น
ผลตรวจของ CSF profile จะปกติ ไม่สามารถใช้บ่งบอกได้ว่าผู้ป่วยมี หรือ ไม่มีสมองอักเสบจากไวรัสเดงกี
MRI brain ใช้แยก ภาวะสมองขาดออกซิเจนและเลือด (hypoxic ischemic encephalopathy, HIE) กับ dengue
co-infection เช่น bacteremia, UTI, acalculus cholecystitis, diarrhea, malaria, virus hepatitis
Dengue in pregnancy
ให้สงสัยการติดเชื้อเดงกีในสตรีต้ังครรภ์ท่ีมีไข้ ในช่วงระบาดของโรค
risk
abortion
preterm labour
preeclampsia
low birth weight
การผ่าตัดคลอด
อายุครรภ์มากขึ้น มีโอกาสที่จะมีอาการรุนแรงกว่าอายุครรภ์น้อยโดย เฉพาะในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์
การวินิจฉัยผิดพลาดหรือล่าช้าทางห้องปฏิบัติการอาจคล้ายกับภาวะ HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low Platelet count) หรือ ภาวะที่มีเลือดออกจากช่องคลอด
การเกิดภาวะเลือดข้น (hemoconcentration) อาจถูกบดบังโดย physiologic hemodilution of pregnancy ซึ่งทำให้ระดับ Hct สูงกว่าคนปกติ
อาการอาเจียน ซึ่งเป็น warning sign หนึ่งของ DF อาจวินจิฉัยว่าเป็น hyperemesis
Baseline tachycardia, lower baseline blood pressure อาจเป็น physiologic of pregnancy ทำให้วินิจฉัยภาวะเดงกีช็อค (dengue shock syndrome: DDS)
หลีกเลี่ยงการคลอดโดยเฉพาะในช่วงที่มีเกล็ดเลือดต่ำ
ถ้ามีการเจ็บครรภ์คลอดในช่วงวิกฤต (critical phase) อาจให้ยาเพื่อระงับการหดรัดตัวของมดลูก (tocolytic drugs) เพื่อให้คลอดในช่วงเวลาที่ เหมาะสม
การให้เกล็ดเลือด (platelet transfusion)
Platelet < 50,000 ตัว/ลบ.มม. เริ่มให้ระหว่างหรือขณะคลอด ไม่ควรให้ก่อนคลอดนาน เพราะเกล็ดเลือดจะมีอายุอยู่เพียง 2-3 ชั่วโมงหลังให้ ใน ช่วงระยะวิกฤต โดยพิจารณาให้จนกระทั้งมากกว่า 50,000 ตัว/ ลบ.มม. หรือ 75,000 ตัว/ลบ.มม. ในกรณี C/S
ถ้ามี significant bleeding ควรให้ fresh whole blood / fresh packed red cell ทันที ไม่ควรรอจนเสียเลือดเกิน 500 mL อย่ารอจนค่า Hct ต่ำ
เกณฑ์รับรักษาตัวในโรงพยาบาล
รับประทานอาหารและดื่มน้ำไม่ได้ อาเจียนมาก ปวดท้อง อ่อนเพลีย ไม่มี แรง หน้ามืด หรือจะเป็นลม
ภาวะเลือดออกผิดปกติมาก เช่น อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายเป็นเลือด
ผู้หญิงที่มีประจำเดือนมามากกว่าปกติหรือมีประจำเดือนมานอกรอบ
ความดันเลือดต่ำมี pulse pressure แคบ
Hct
> 45% female
> 50% male
หรือ Hct เพิ่มขึ้น >= 20 % ของ baseline
Platelet < 50,000 ตัว/ลบ.มม. + มีเลือดออก
Platelet < 50,000 ตัว/ ลบ.มม. + AST หรือ ALT > 200 ยูนทิ/มิลลิลติร
การทำงานบกพร่องของไต หัวใจ หรือระบบประสาท เช่น ปัสสาวะ ลดลง หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือซึมลง เป็นต้น
สตรีต้ังครรภ์
ผู้สูงอายุ
ผู้ป่วยโรคอ้วน (BMI > 35 kg/m2 )
โรคเบาหวาน โรคความดันเลือดสูง โรคหัวใจ โรคตับ โรค เลือด และโรคไต
กินยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulants) /ยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelets)
ไม่สามารถมาติดตามการรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้
update 2566