Gout

Diagnosis

กรณีที่ไม่สามารถตรวจน้ำไขข้อได้ วินิจฉัยโรคเกาต์ของ Rome (Rome criteria) โดยอาศัยเกณฑ์ 2 ใน 3 ข้อ

1. ข้อ บวม เจ็บ ทันทีทันใด และ หายภายใน 2 wk

2. uric > 7 Male  , > 6 mg/dL Female 

3. พบก้อนโทฟัส (tophus)

กรณีสงสัย infection ควรเจาะตรวจน้ำไขข้อ ส่ง gram stain , C/S

Treatment

จุดประสงค์ของการรักษา

1. ลดการอักเสบเฉียบพลันของข้อ

2. ลดความถี่การอักเสบ

3. ลดขนาดของก้อนโทฟัสและทำให้ก้อนโทฟัสหายไป

4. ลดการทำลายข้อและป้องกันความผิดรูปของข้อ

5. ป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางไต อันเนื่องจากภาวะกรดยูรกิในเลือดสูง

การรักษาโดยวิธไีม่ใช้ยา (Non-pharmacological therapy)

• ลด เนื้อสัตว์ที่มีสารพูรีน (purine) สูง เช่น อาหารทะเล หอย เนื้อแดงสัตว์ปีก เครื่องในสัตว์ และยีสต์ 

• ลดผลไม้รสหวาน และเครื่องดื่มที่ผสมน้ำตาลฟรุกโตส 

• ลดการดื่มสุรา (โดยเฉพาะเบียร์) 

• สามารถรับประทานนมพร่องมันเนย โยเกิร์ตไขมันต่ำ น้ำเต้าหู้ 

  • ผลไม้ที่มีวิตามินซีสูง เนื่องจากสารพูรีนจากพืชจะเพิ่มระดับกรดยูริกในเลือดไม่มาก

• หลีกเลี่ยงอุบัติเหตุต่อข้อ หรือการออกกำลังกายอย่างหักโหม (intense physical exercise)

การรักษาโดยการใช้ยา (Pharmacological therapy)

NSAIDs

Colchicine

• 0.6 mg PO วันละ 2-4 ครั้ง

• ผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ ท้องเสีย ปวดท้อง คลื่นไส้ และอาเจียน กดไขกระดูก myopathy และ neuropathy

Corticosteroid

Dose : 0.5 mg/Kg/day

 Indication for Uric lowering agent ( เช่น Allopurinol )

• Attack > 2 ครั้ง / ปี

• มี Tophus

• Film : Bone deformity

• Uric acid nephropathy

• CKD with need diuretics

HLA-B 58:01 : for Allopurinol 

เป้าหมาย

• Uric < 6 mg/dL

• if trophi < 5 mg/dL

Acute gout attack 

• มียาให้เลือก 3 choices

1). Colchicine :

• ต้องทานภายใน 24 ชม ถึงได้ผลดี ถ้าเป็นนานกว่านั้นหรือ onset ไม่ชัดเจน ไม่แนะนำให้ครับ 

• Colchicine (0.6) loading 1.2 mg then 1 ชม 0.6 mg then  0.6 mg bid ไปจนอาการดีขึ้น แต่ไม่ควรให้นานเกิน 2 สัปดาห์

  • most common size effect คือ ท้องเสีย และปวดท้อง พบบ่อยในผู้สูงอายุ

  • ไตไม่ดี ต้องลด dose colchicine นะครับ ถ้า ไม่เกิน 0.6mg/d แต่ถ้า GFR<30 ไม่ควรใช้ colchicine เพราะ increase risk myotoxicity

  • ตับไม่ดี ใช้อย่างระมัดระวัง แต่ถ้าเป็น cirrhosis child C ห้ามใช้ colchicine

  • ระวัง drug interaction มียาเยอะมาก ที่มี DI กับ colchicine แอดมินให้จำเป็นบางตัวที่ใช้บ่อย ยาเหล่านี้ ทำให้ level colchicine สูงขึ้นได้ เพราะไปรบกวนการทำงานของ cytochrome หรือ P-glycoprotein ได้แก่ amiodarone, clarithromycin, verapamil

    - ในผู้ป่วยที่มี flare บ่อย พิจารณาให้ colchicine prophylaxis ต่อเลยครับ ขนาดที่ให้ คือ 0.6 mg/d

2). NSAIDS :

    - ตัวที่แนะนำคือ naproxen เพราะ safety สุดทั้ง cardiovascular และ GI side effect ขนาดที่ให้ คือ naproxen (275) 1*2  อาการจะดีขึ้นใน 2-3วันครับ ไม่ควรให้ NSAIDS นานกว่า 1 สัปดาห์ เพราะ จะเพิม risk side effect

    - ถ้าไม่มี naproxen จะใช้ ibuprofen, diclofenac, meloxicam หรือ selective COX-2 inhibitor ก็ได้นะครับ แต่ระวังห้ามให้นาน check CVS and GI risk และ renal function ก่อนให้ยาเสมอ

3). Steroid :

    - แนะนำให้ steroid สำหรับ ผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการใช้ colchicine หรือ NSAIDS เช่น ผู้สูงอายุที่มี co-morbid เยอะ  หรือ ผู้ป่วยไตไม่ดี

    - ถ้าอยากให้หายเร็วก็ฉีด dexamethasone ไปเลยครับ 5mg iv q 6h ใน 2 วันแรก โดยเฉพาะใน IPD setting จากนั้นเปลี่ยนเป็น prednisolone 0.5-1 mg/kg/day ให้ไปอีก 5-7 วัน หรือจะใช้ prednisolone oral ตั้งแต่แรกก็ได้

    - ในผู้่ป่วยที่ recurrent บ่อย ถ้าหยุด steroid เร็ว มักจะมี gout flare กรณีนี้ให้ tapering off ช้า ใน 2-3 สัปดาห์ครับ

Indication การให้ยาลด urate lowering therapy

1). Frequent gouty attack : Definition คือ เกิน 2 ครั้งต่อปี

2). มี destructive joint จาก gout

3). มี gouty trophi

4). เกิด urate stone ใน KUB tract หรือมี urate nephropathy

ยาลด uric มีหลายตัว แต่จำไว้ตัวเดียวพอ คือ allopurinol โดย target uric level คือ < 6mg/dL ขนาดเริ่มต้น 100mg/d หลังให้ยา uric จะลงเต็มที่ประมาณ 2 สัปดาห์ จากนั้นค่อย F/U สามารถปรับ dose ขึ้นไปได้ถึง 300mg/d ( บาง reference ให้ได้ถึง 600mg/d)

เวลาให้ allopurinol สิ่งที่ต้องระวัง คือ hypersensitivity ซึ่งเป็นได้หลายแบบ ได้แก่ minor rash, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), Stevens-Johnson syndrome ซึ่งเกิดได้ทั้ง immediate ภายใน 2-3 วัน หรือ เกิด delay หลังให้ เป็นเดือนก็ได้

ถ้าทำได้ให้ส่งตรวจเลือด test HLA-B*5801 ก่อนให้ allopurinol ครับ ถ้า positive ห้ามให้ยา เพราะ very high risk hypersensitivity แต่ถ้าส่งไม่ได้ ก็ต้องแนะนำให้ดี และ close F/U ในช่วงแรก

.