HIV/AIDS Treatment and Prevention

การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี และการตรวจติดตามการรักษา (H IV Diagnosis and Treatment Monitoring) 

กระบวนการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีต้องปฎิบัติตามแนวทาง 5C ขององค์การอนามัยโลก คือ  

1. ต้องได้รับความยินยอมจากผู้รับบริการตรวจ (Consent)

2. ต้องให้คำปรึกษาแก่ผู้รับบริการตรวจทั้งก่อนและหลังการตรวจ (Counseling)

3. ต้องเก็บรักษาความลับของผู้รับบริการตรวจอย่างเคร่งครัด (Confidential)

4. ผลการตรวจมีความถูกต้องและชัดเจน (Correct Test Result)

5. ส่งต่อผู้รับบริการที่ผลเป็นบวก ให้เข้าระบบการดูแลรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีต่อไปโดยเร็ว (Connection to care) 

แนวทางส่งตรวจ

• อายุ 24 เดือนขึ้นไป 

  • ใช้แนวทางการตรวจด้วยชุดตรวจกรอง 3 ชุดตรวจ โดย

    • ชุดตรวจกรองที่ 1 มีความไวสูงสุด 

    • ชุดตรวจกรองที่ 2 มีความจำเพาะสูงกว่า ชุดตรวจกรองที่ 1

    • ชุดตรวจกรองที่ 3 มีความจำเพาะสูงกว่า ชุดตรวจกรองที่ 2

• หาก ตรวจด้วยวิธี 3 ชุดตรวจ ครั้งแรก แล้ว ผลเป็น สรุปผลไม่ได้(Inconclusive) 

  • หากประเมินว่า "อาจติดเชื้อเอชไอวีระยะเฉียบพลัน" > ส่งตรวจเพิ่มด้วยวิธี HIV qualitative NAT หรือ HIV VL เพื่อประกอบการตัดสินใจในการให้ยา

  • หรือ ให้ตรวจแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีซ้ำในอีก 2 สัปดาห์ 

การแจ้งผล

• แจ้งผลเฉพาะผู้รับบริการเท่านั้น 

• ไม่ควรแจ้งผลตรวจเลือดทางโทรศัพท์ หรือทางสื่ออื่นๆ ที่ไม่เห็นหน้าผู้รับบริการ 

• ไม่ควรแจ้งผ่านผู้อื่น 

ผู้ที่ควรได้รับการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี  

1. อาการ หรืออาการแสดง เข้าได้กับการติดเชื้อเอชไอวีหรือเอดส์  

2. เพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน + ที่ป้องกัน

3. วัณโรค

4. ติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

5. ใช้ยาเสพติดด้วยวิธีฉีดและใช้เข็มร่วมกัน

6. ตั้งครรภ์และสามี

7. ทารกที่เกิดจากมารดาติดเชื้อเอชไอวี

8. บุคลากรทางการแพทย์ที่เกิดอุบัติเหตุที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี

9. ถูกกล่าวหาและผู้ถูกละเมิดทางเพศ

10. ตรวจเลือดก่อนแต่งงานหรือผู้ที่วางแผนมีบุตร

11. อยู่ระหว่างการรับยาป้องกันก่อน และ หลังการสัมผัสเชื้อเอชไอวี (PrEP หรือ PEP) 

HIV Testing

การตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีซ้ำ (Repeat HIV testing)

• กรณีผลตรวจครั้งแรกเป็น “ลบ” 

  • ไม่จำเป็นต้องมีการตรวจซ้ำ ถ้าสามารถ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไม่ให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อ 

  • กลุ่มที่ยังคงมีพฤติกรรมเสี่ยงอยู่ ได้แก่ 

    • ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย

    • ผู้ใช้ยาเสพติดด้วยวิธีฉีด 

    • หญิง/ ชายบริการทางเพศ 

    • คู่ที่มีผลเลือดต่าง (discordant couple)

    • บุคคลที่มีพฤติกรรมเสี่ยงและ อาจอยู่ในระยะ window period

    • หญิงที่ให้นมบุตร และมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อหลังคลอด เช่น มีเพศสัมพันธ์กับสามี

    • ติดเชื้อก่อนคลอดไม่เกิน 1เดือน

    • มีเพศสัมพันธ์กับสามี ที่มีประวัติเสี่ยงต่อการติดเชื้อ แต่ไม่มีผลการตรวจของสามี 

    • ผู้ที่เข้ารับการรักษาซ้ำเกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

    • ผู้ติดเชื้อวัณโรคที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี

    • ผู้ป่วยที่มีอาการบ่งชี้ถึงการติดเชื้อเอชไอวี 

    • บุคคลที่ได้รับยาป้องกันการติดเชื้อหลังการสัมผัส (PEP) หรือบุคคลที่ได้รับยาป้องกันการติดเชื้อ ก่อนการสัมผัส (PrEP) ควรตรวจอย่างน้อยทุก 3 เดือนตลอดระยะเวลาที่รับยาป้องกันการติดเชื้อ

    • บุคคลที่มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีอย่างต่อเนื่อง ควรได้รับการตรวจวินิจฉัยอย่าง น้อยปีละ 1 ครั้ง 

• กรณีผลตรวจครั้งแรกเป็น “สรุปผลไม่ได้” 

  • ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์ เพื่อ จะได้บอกคนไข้ว่า

    • การเกิดผลบวกปลอม (false positive) อธิบายว่า มีสารบางอย่างในร่างกายผู้รับ บริการที่มีปฏิกิริยาข้ามกลุ่มกับ ชุดตรวจ (cross Reactivity) ทำให้เกิดผลบวกปลอม (false positive)

    • ผลตรวจซ้ำจะเปลี่ยนจาก “สรุุปผลไม่ได้” เป็น “ผลลบ"

• กรณีผลตรวจครั้งแรกเป็น “บวก” 

  • พิจารณาตรวจเลือดซ้ำอีกครั้ง ในกรณีต่อไปนี้  

    • ผู้ที่ติดเชื้อรายใหม่ แต่ไม่พบหลักฐาน แสดงผลตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีจากห้องปฏิบัติการ ที่ได้มาตรฐานเป็นลายลักษณ์อักษรแสดงอยู่ใน OPD card ของผู้รับบริการในสถานพยาบาลนั้น ๆ

    • ผู้รับบริการที่ส่งต่อจากสถานบริการแห่งอื่น และต้องการมาเริ่มการรักษาใหม่ 

• การตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ที่รับยาต้านเอชไอวีแล้ว 

  • ไม่แนะนำให้ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ที่รับยาต้านเอชไอวีอยู่ 

  • หากจำเป็นต้องตรวจ ให้ระมัดระวังในการแปลผล หากผลการตรวจไม่สอดคล้องกับการตรวจครั้งก่อน ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญก่อนการแปลผล 

อายุ < 12 เดือน 

• • ไม่แนะนำ ให้ Dx จาก Anti-HIV เพราะอาจเป็น Anti-body ของแม่ ที่ผ่านมาทางสายรกและคงอยู่ในร่างกายของเด็กได้นานถึงอายุ12-24 เดือน

  • แนะนำ ให้ใช้การตรวจหาเชื้อไวรัส 

การตรวจทางห้องปฏิบัติการสำหรับ ตรวจติดตามการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ 

CD4  (Cluster of differentiation 4)

HIV viral load

การส่งตรวจ HIV VL 

• ตรวจปริมาณสารพันธุกรรมชนิด RNA 

• ส่งตรวจ VL ในเดือนที่ 3 - 6 และ 12 หลังเริ่มยาต้านเอชไอวีในปีแรก 

• ส่งตรวจ VL ในเดือนที่ 3 หลังปรับเปลี่ยนยาต้านเอชไอวีจากสูตรที่ดื้อยา

• ส่งตรวจ VL อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง เพื่อติดตามการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี 

ปัจจัยรบกวน

• ไข้ มีการติดเชื้อต่างๆ 

• ได้รับวัคซีน จะทำให้ระบบภูมิต้านทานของร่างกายถูกกระตุ้นและ มีผลในการเพิ่มปริมาณของเชื้อไวรัสได้มากกว่า 10 เท่า

HIV drugresistance testing

• ตรวจจีโนไทป์ (genotype) 

• วัตถุประสงค์เพื่อ

  • ประกอบการตัดสินใจ วินิจฉัย "การรักษาล้มเหลว" 

  • ติดตามการระบาดของเชื้อเอชไอวีดื้อยา 

  • การเลือกใช้และปรับเปลี่ยนสูตรยา 

ข้อบ่งชี้การส่งตรวจดื้อต่อ ยาต้านเอชไอวี (HIV genotype for drug resistance testing)

• เมื่อแพทย์ สงสัยว่าจะเกิดเชื้อดื้อต่อยา

• ควรเจาะเลือดขณะที่ผู้ติดเชื้อเอชไอวียังรับประทานยาสูตรนั้นอยู่อย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอ หรือ ส่งตรวจทันที หลังจากผู้ติดเชื้อเอชไอวีหยุดยาสูตรนั้น หรือหยุดยาไม่เกิน 4 สัปดาห์ 

• ถ้าผู้ติดเชื้อหยุดยาเกิน 4 สัปดาห์ไม่ควรส่งตรวจ เนื่องจากมีแนวโน้มที่จะไม่พบเชื้อดื้อยา 

การดูแลรักษาผู้ใหญ่ติดเชื้อเอชไอวี (Management of HIV-Infected Adult) 

• เริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ทุกราย ทั้งที่มี CD4 สููง มีประโยชน์ในการลดโรคที่เป็น serious AIDS-related และ serious non-AIDS related และช่วยป้องกัน การแพร่กระจายเชื้อทางเพศสัมพันธ์์

  • ควรเริ่มยาต้านเอชไอวีภายในวันเดียวกันกับวันที่วินิจฉัย (same day ART) หรือ ภายในเวลา 7 วัน (rapid ART) โดยตรวจคัดกรองเบื้องต้นไม่พบว่ามีหลักฐานของ โรคติดเชื้อฉวยโอกาส 

• สูตรยา สูตรแรก ได้แก่ (TAF หรือTDF) + (3TC หรือFTC) + DTG 

  • ข้อดี : ควบคุุมไวรัสได้ดี มีผลข้างเคียงน้อย และใช้วันละครั้ง 

  • แนะนำเป็น fixed dose combination ที่เรียกว่า TLD คือ tenofovir/lamivudine/dolutegravir (300/300/50)  1 tab

  • กรณีที่ยังไม่มียา DTG ใน รพ. หรือ ผู้ติดเชื้อไม่สามารถกินยา DTG ได้พิจารณาเลือก EFV หรือ RPV แทน

• สูตรทางเลือก ได้แก่ ABC + 3TC หรือ AZT + 3TC ร่วมกับ DTG หรือ EFV หรือ RPV 

• กรณีปริมาณ HIV Viral load วัดไม่ได้ (undetectable) ติดต่อกันอย่างน้อย 2 ปี และ CD4 > 350 cells/mm3 ไม่จำเป็นต้องตรวจ CD4 

• กรณีมีปัญหาผลข้างเคียงทางระบบประสาทจาก EFV ให้พิจารณาลดขนาดยา EFV จาก 600 มก./วัน เป็น 400 มก./วัน หรือเปลี่ยนเป็น NNRTIs อื่นได้แก่ RPV

• กรณีใช้ RPV ก่อนเริ่มยา ควรตรวจปริมาณ HIV VL ถ้า VL > 500,000 copies/mL ไม่ควรใช้เนื่องจากจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดการรักษาล้มเหลว

• กรณีที่ไม่สามารถตรวจ HIV VL ก่อนเริ่ม RPV อาจพิจารณาใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่ CD4 > 350 cells/mm3

• ผู้ที่กำลังได้รับ TDF ควรตรวจติดตามการทำงานของไต โดยติดตาม eGFR ทุก 6 เดือน และ UA ปีละ 1 ครั้ง 

  • กรณีที่มี CrCl < 50 มล./นาที พิจารณาปรับเป็น TAF หรือ ปรับลดขนาดยา TDF 

• ในผู้ที่รับยาต้านเอชไอวีและกินยาสม่ำเสมอ ไม่จำเป็นต้องนัดบ่อยครั้ง แนะนำให้นัดติดตาม ทุก 3-6 เดือน 

1st Regimen 2022

• • 1st : TAF หรือ TDF   +   3TC หรือ FTC   +   DTG  หรือ EFV หรือ RPV )
    TDF : eGFR ทุก 6 month , UA q 12 month 

  • CrCl < 50 มล./นาที -> ใช้ TAF แทน หรือ ลดขนาดยา TDF

  • 2nd : ABC หรือ AZT +   3TC   +   DTG  หรือ EFV หรือ RPV )

ตารางปรับยา

กลุ่มอาการอักเสบจากภาวะฟ์็นตัวของระบบภูมิคุ้มกัน (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome: IRIS) 

• ภาวะที่มีอาการทรุดลงของวัณโรคหลังเริ่มยาต้านเอชไอวีเรียกว่า TB paradoxical IRIS หรือ 

• ภาวะที่เกิดจากเชื้อวัณโรคที่ซ่อนอยู่แสดงอาการหลังเริ่มยาต้าน HIV ไม่นาน เรียกว่า unmasking TB IRIS

• เชื่อว่าเกิดจากการฟื้นตัวอย่างรวดเร็วของ immune ต่อ TB ส่งผลให้เกิดการตอบสนอง ของการอักเสบที่รุนแรงต่อเชื้อก่อโรคหรือแอนติเจนที่ยังหลงเหลืออยู่ทั้งที่ยังมีชีวิตและเป็นซากที่ตายแล้ว

• โดยทั่วไปแล้วกลุ่มอาการการอักเสบจากการฟื้นตัวของระบบภูมิคุ้มกันไม่ส่งผลอันตรายร้ายแรงยกเว้น ในระบบประสาทส่วนกลางนั้นก่อให้เกิดอันตรายถึงชีวิตได้จากภาวะความดันในสมองที่สูงขึ้น 

• เกิดภายใน  3 เดือนแรกของการรักษา  ดีขึ้นได้เองภายในประมาณ 2-4 สัปดาห์

• รักษา

  • รักษาวัณโรค และยาต้านเอชไอวีต่อเนื่อง โดยไม่ต้องมีการปรับชนิดและขนาดของยา

  • การรัักษา TB paradoxical IRIS ให้ prednisolone 1 มก./กก./วััน และค่อยลดขนาดยาทุก 2 wk จนหยุุดยาได้ ภายในระยะ เวลา 4-8 สัปดาห์ 

HIV Prevention