ปรับยา

• MO (oral) /3 = MO (IV)

• MO (oral) /5 = Tramadol (oral/IV)

  • เช่น Tramadol(50) 1*3 = 150/5 = 30 mg/day (inintial dose) of MO oral

• MO oral/day / 2.4 = Fentanyl patch ___ mcg/hr 

• Tramadol (oral/IV) /5 =  MO oral

• Fentanyl IV/patch  / 100  = MO oral

• Fentanyl 100 mcg IV = MO 10 mg oral = 10/3 mg IV

• 1 Fentanyl patch (25 mcg/hr) = 60 mg/day MO oral 

• Fentanyl patch ___ mcg/hr  *2.4 = MO __ oral/day

Morphine Metabolyte

• eGFR < 50 --> ลด dose 50%

• eGFT < 15 --> พิจารณา Fentanyl ยกเว้น end-of-life care

• อายุมาก >> --> ลด dose 50%

• AST , ALT x 3 เท่า UNL --> ให้ยาห่างๆ --> q 8 hr

• Bowel obstruction > แนะนำ Fentanyl มากกว่า เพราะ ลด SE ต่อ Bowel

• คนไข้เป็น CKD + CA

  • เราจะ start 20mg/day oral (จากเดิม 30 mg/day)

Route

# Syring driver

- Morphine 10 mg + NSS up to 19 mL CSCI via syring driver in 24 hr

q 8 hr 

06:00 - 14:00 - 22:00 --> 6:00 - 14:00 - 22:00

07:00 - 15:00 - 23:00 --> 7:00 - 13:00 - 21:00

08:00 - 16:00 - 24:00 --> 8:00 - 14:00 - 22:00

เปลี่ยนชนิดยา High opioid to hight opioid เช่น 

• Fentanyl  < - > Morphine

• Tramadol < - > Morphine

  • จะเกิด incomplete cross tolerant ให้ลด dose ลง 30-50%  (กรณี ยาก่อนเปลี่ยนคุมปวดดีแล้ว)

  • กรณีเปลี่ยนชนิดยาเพราะ ต้องการหนี Side effect และตั้งใจจะเพิ่ม dose ด้วย มันจะหักล้างกับที่ต้องลดยา จึง คิด equivalent dose ไปเลย ไม่ต้องลด

ปรับยา Fentanyl patch

• ตำแหน่งที่แปะ ต้องมีไขมัน ไม่มีขน

• มีแผ่นปิดทับยาด้วย ป้องกันติดเสื้อผ้า

ปรับยา Methadone